绝经的治疗

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　　绝经如何治疗

　　随着人口的老龄化及生活质量要求的提高，绝经后长期的激素替代治疗越来越广泛推广应用。需要长期用药，在绝经过渡期应以补充孕激素为主，绝经后期应以补充雌激素为主。围绝经期可用单一雌激素，或雌孕激素联合用药，或联合用药来治疗。

　　绝经的详细治疗：

　　1.HRT(激素替代疗法)

　　原则上应以维持机体的健康为目标。绝经的治疗如为预防绝经后退行性疾病则需要长期用药。

　　(1)病因性治疗：在生育期妇女由于血液中雌孕激素的周期性变化，参与协调机体生理活动，成为稳定女性机体内环境，维持健康的重要因素。绝经后由于雌孕激素持续低落，使妇女身心功能失调，机体产生一系列退行性病变导致部分妇女身体健康状况低下。对这些由于雌激素缺乏而导致的相关健康问题给予病因性治疗。

　　(2)生理性补充：目的为尽可能使绝经后妇女机体内各器官可以生理性地运行，以维持机体健康，并非使其内分泌状况恢复到生育期中的卵巢周期的水平，即为生理性补充。生理性补充多主张用天然雌激素，即化学结构为雌酮，雌二醇和雌三醇。绝经的治疗用量控制在血E2浓度在220pmol/L左右，或相当的雌激素活性范围内，不宜超过550pmol/L。超过此水平可导致其副作用的增加，由于避孕药中雌孕激素剂量大，活性强、化学结构非生理性，不适于HRT中应用于生理性补充。

　　(3)在绝经过渡期HRT应以补充孕激素为主：在绝经过渡期卵泡的生长发育障碍逐渐增强，最后有功能的卵泡从卵巢内消失。

　　此期相应的雌、孕激素改变为：首先有孕激素的相对不足，然后缺乏;雌激素缺乏周期性变化，虽可能有一过性的相对过高，总量逐渐降低，最后至缺乏，形成较长时间内相对过多的或单一无对抗的雌激素刺激，部分妇女可发生子宫内膜的不同程度增生性改变，以至恶变。因此，此期应以周期性补充孕激素为主，达到调整月经周期，并预防子宫内膜增生性病变。随着雌激素逐渐缺乏，再同时补以雌激素等。

　　(4)绝经后期HRT应以补充雌激素为主：绝经后早期卵巢内卵泡活动基本停止。血中雌二醇浓度在1～2年内从生育期的约150～1500pmol/L降至 80pmol/L以下，低于维持机体器官生理功能的基础水平。子宫内膜萎缩在绝经后2～3年内完成，骨丢失的速度在绝经后1～3年内最快，全身各器官产生相应的退行性改变。因此，绝经的治疗要预防绝经后退行性病变应及时并长期补充雌激素，为对抗雌激素对子宫内膜增生的副作用，有子宫者需加用孕激素。

　　2.适应证、禁忌证

　　(1)适应证：

　　①有绝经期症状。

　　②预防和减少骨丢失。

　　③预防心血管疾病的发生和血脂代谢紊乱。对冠心病患者起保护作用。

　　④泌尿生殖器萎缩引起的疾病如老年性阴道炎，尿道膀胱炎，子宫脱垂，张力性尿失禁等。

　　⑤雌激素可使皮肤黏膜下结缔组织弹性增生，黏膜增生，解除性生活疼痛和困难。

　　(2)禁忌证：

　　①有激素依赖性疾病，如不明原因的阴道出血，子宫肌瘤，生殖系统肿瘤等。

　　②血栓性疾病。

　　③有肝肾功能损害。

　　④有恶性肿瘤的病史。

　　3.围绝经期激素替代的治疗方法

　　(1)单一雌激素：子宫已切除者绝经的治疗可用单一雌激素，勿需用孕激素配伍，可供选择的药物有：

　　①结合雌激素(倍美力)：0.3～0.625mg/d或首服1片，一定时间后减半。

　　结合雌激素(倍美力，premarin)是一种天然结合性雌激素，结合雌激素(倍美力)主要含有雌酮、少许雌二醇等10种雌激素成分，各种雌激素对不同的靶器官有不同的作用。

　　②雌二醇(诺坤复)：1～2mg/d。

　　雌二醇(诺坤复)含有微粒化17β-雌二醇，为天然人雌激素。

　　③尼尔雌醇(nylestriol)：2mg，1～2次/月。

　　为合成的雌三醇长效口服剂，储存于脂肪内缓慢释放。主要作用于外阴、阴道及宫颈等靶器官萎缩时。在我国广泛使用，收到良好效果。

　　④戊醇雌二醇(esfradiol，valerace)2mg口服，绝经的治疗1次/d，为一中效雌激素，雌激素活性高，血中浓度维持时间较长。除作用于外阴、阴道、宫颈外尚可对子宫内膜有增生作用。如服用后出现水钠潴留症状过重时，可以减半服用。

　　⑤炔雌醇(乙炔雌二醇)(ethingl estradiol，EE)：至少要0.025ng/d左右才有效。

　　⑥不经肠道给药：不经肠道吸收无药过效应，用药剂量小，效果好。但方法不够方便，吸收率个体差异大。

　　雌二醇(更乐贴片)：每天释放5mg，每周2片。上海生产。

　　雌二醇(伊尔贴片)：每片含雌二醇2.5mg，浙江报道连用3张后，最后1张加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)7天。

　　Fem7：有每24小时释放25，50，70，100μg等剂型，绝经的治疗每周更换1次，连用4周或每3周停药1周，对有子宫妇女每月用孕激素10～14天。德国生产。

　　⑦雷洛昔酚(raloxifene，SERM)1mg/(kg·d)。

　　对不同组织所起的作用不同，对子宫内膜乳腺及脑组织呈雌激素拮抗剂作用，而对骨骼和心血管起增效作用，国外学者一致认为是预防骨质疏松的优选药物，但价格高。

　　⑧低剂量复方口服避孕药。

　　(2)雌孕激素联合用药：

　　序贯用药：适用于围绝经期尚有月经的妇女在服用雌激后半周期加用孕激素10～14天，防止子宫内膜过度增生。大部分妇女绝经的治疗可有撤退性出血。已有各种方便使用的临床剂型。

　　结合雌激素/甲羟孕酮

　　结合雌激素(倍美盈)：每盒2板，一般为单纯结合雌激素(倍美力)0.625mg/片，另一板含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg，以颜色区分，顺序服用。

　　雌二醇/炔诺酮(诺康律)28片包装。12片蓝片含17β-雌二醇2mg/片，10片白片含17β-雌醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片，6片红片含17β-雌二醇1mg/片，绝经的治疗可顺序服用。

　　(3)联合用药：适用绝经后妇女。

　　结合雌激素/甲羟孕酮(倍美安)：每片含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg，1片/d，无周期出血或很少出现周期性出血。

　　雌二醇/炔诺酮(诺更宁)：28 片包装。含17β-雌二醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片，无周期性出血。

　　替勃龙(利维爱，livial)：1.25～2.5mg/d。是人工合成的类固醇替勃龙(tibolone)，含7-甲基异炔酮25mg。它具有仿照卵巢分泌的孕激素，雌激素和雄激素的特点，此药可较长期使用。因其雌激素作用弱，绝经的治疗不会引起子宫内膜增生，无周期性出血，对性欲呈现有益的作用。有人认为在当今是接近于理想的绝经后HRT的药物。

　　盖福润(gevrine)：1粒 /d。每粒含炔雌醇(乙炔雌二醇)0.0025mg，甲睾酮(甲基睾丸素)0.625mg和各种维生素等。此药为在美国20世纪50年代处方的基础上，绝经的治疗结合中国妇女的生理特点配制的复方药品，此药对脑功能减退有较好的疗效。

　　各类药物用途各有侧重，不良反应也不一样。

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