鼻出血的治疗

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　　治疗

　　1.一般原则：

　　1.1.鼻出血属于急诊。病人情绪紧张、恐惧，医务人员首先予安慰，使之镇静;问清出血情况，详细检查鼻腔，采取适当方法止血。

　　1.2.严重鼻出血可使大脑皮质供血不足，患者常出现烦躁不安，可注射镇静剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用地西泮或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者，用降压药物时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低.否则可能造成动脉血栓形成。

　　1.3.已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。

　　1.4.遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血，导致严重的贫血，不易用铁剂纠正，出血部位用皮肤移植片修补，以矫正贫血。

　　1.5.有严重肝脏疾病的患者有出血倾向，大量的血液吞入肠内，被细菌分解为氨，并被吸收入血，可加重病情，甚至昏迷。所以，应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外，应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多，应行输血治疗。

　　2.局部止血方法：按病因和病情不同区别对待。

　　2.1.指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。适用于鼻中隔前端的小出血。

　　2.2.收敛法：用浸以1%～2%麻黄碱液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。

　　2.3.烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，可用药物、微波、激光、冷冻、射频等进行烧灼。用30%～50%硝酸银珠或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止，及时用棉花蘸去多余的药物，注意不可使药物流到他处，也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用复方薄荷油等油剂滴鼻以防局部干燥。

　　2.4.玲冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。在表面麻醉下，用咽鼓管导管端置于出血点，将液氮自管内连续注入约lmin，待复温后取出导管。

　　2.5.翼腭管注射法(腭大孔注射法)：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在迟牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头剌入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。

　　2.6.填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，晤迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

　　2.6.1.简易塞鼻法：以脱脂棉或蘸1%～2%麻黄碱、止血药粉，或用明胶海绵，塞入鼻腔，压迫出血点。

　　2.6.2.鼻腔填塞法(nasal packing)：常用凡士林纱条或高分子膨胀海绵填塞。经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠人鼻咽部或堵在鼻前庭。此法对鼻腔前部出血效果较好。现鼻腔可吸收性填塞物的出现，常用吸收性明胶海绵、可吸收性止血绫等或医用生物胶粘合，亦可用来行鼻腔填塞。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填人鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。若为血液病等短期内不能止血的患者，可用涂有抗生素软膏的碘仿纱条填塞。

　　2.6.3.后鼻孔填塞法(postnasal packing)：适用于前鼻孔填塞不能止血，或后鼻孔大量出血者。方法是先将凡士林纱条或消毒纱布卷叠成块形或圆锥形，长约3.5cm，直径约2.5cm，用粗线缝紧，两端各有约25cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦，可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以做固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行前鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于24-48小时内取出或更换，以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。

　　2.7.吹药粉法：用云南白药(20)、田三七粉、马勃粉、血余炭粉、生蒲黄粉、生大黄粉之类，吹入鼻腔出血处。

　　2.8.翼腭管注射法：在硬腭与软腭交界处的前方、第三磨牙内侧，用手触摸时可感到此处黏膜下有一浅凹，即腭大孔，将注射针自腭大孔刺入，深度不超过28mm，如抽吸无回血，缓缓注入含少许肾上腺素的l%赛罗卡因3ml(注射时若出现复视，示药液注入眶内，可将针头退出约5mm后再注)，用以封闭蝶腭动脉。如有效，多在3min内止血。

　　2.9.气囊或水囊压迫止血：用橡皮膜制成的各种形状的止血气囊，置于鼻腔内出血部位，套内充气或充水压迫止血。此法可用于代替后鼻孔填塞术。现有特制的鼻腔和后鼻孔止血气囊。

　　3.全身治疗：

　　3.1.半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者。注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。

　　3.2.寻找出血病因，进行病因治疗。

　　3.3.给予适量的镇静剂，用于反复大出血者。①苯巴比妥15～30mg;②利眠宁5～10mg;③地西泮0.2mg;④奋乃静2mg，任选一种，口服，每日1～3次。

　　3.4.静脉注射50%葡萄糖液、5%氯化钙液或凝血质(3～4ml，肌内注射，每日2次)，以促进凝血。

　　3.5.适当应用止血剂，用于反复大出血或出血难止者。①安络血5mg，肌注，每日4次;②抗血纤溶芳酸0.1～0.2g，缓慢静脉注射(如加入5%葡萄糖生理盐水中滴注)，每日2次;③凝血质2～4ml，肌注，每日2次。失血量较多，有休克倾向者宣补液或抗休克治疗。

　　3.6.反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。

　　3.7.维生素C 300～500mg，维生素K 4mg，维生素P20mg，口服，每日3次。

　　4.手术疗法：手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术，使该处形成瘢痕组织，闭塞血管而止血。若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或DSA超选择性动脉栓塞等。

　　颈外动脉结扎术是预防和治疗头面部出血的重要方法。动脉性出血，采用其他止血方法无效者，可考虑采用动脉结扎术止血，如上唇动脉、筛前动脉、上颌动脉、颈外动脉结扎术等。

　　血管结扎法：对严重创伤，肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂所致的出血使用该法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颔动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上的出血者则应结扎筛前动脉;鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。

　　血管栓塞法：严重的鼻出血可用介入放射法找到责任血管并进行栓塞。

　　反复严重的鼻出血可行局部硬化疗法、鼻中隔黏膜下剥离术、鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔皮片成形术。对鼻腔或鼻窦肿痛引起的鼻出血，应视具体情况，或先止血，或施用手术加以切除，或采用放疗。

　　5.中医治疗：中医对鼻出血辨证分型较多。临床常见者，若发热、口渴、便结，舌红苔黄，脉滑数，多为肺胃热盛，用麻杏石甘汤或调胃承气汤合星角地黄汤加减;若口苦、咽干、烦躁、易怒，舌红苔黄，脉弦数，多为肝火上犯，用龙胆泻肝汤加减;妇女“倒经”，多属肝郁化火，用丹栀逍遥散加减;高血压病伴头晕耳鸣，烦躁易怒，上重下轻，多属阴虚阳亢，宜镇肝熄风汤或豢龙汤加减;亦有肝肾阴虚者，宜知柏地黄汤加减;脾不统血者，宜归脾汤加减等。

　　6.其他处理：

　　6.1.因失血过多出现休克症状者，应及时采取补液、输血等措施。

　　6.2.鼻后部出血，如因鼻中隔偏曲致压迫填塞难于有效操作者，偶需先行鼻中隔矫正术，再行止血者，则需采用血管结扎术。根据出血部位不同，考虑所需结扎的血管亦各异。

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