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    乳腺癌

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    乳腺癌的治疗

      乳腺癌能治好吗?

      乳腺癌的治疗效果与发现的早晚密切相关,早期乳腺癌临床治愈率可达90%以上,中期则是50%~70%,晚期治疗效果很差。我国乳腺癌患者的总体复发率高于40%,一半以上在前五年复发,8年以后复发的比例是比较低的,患者如果度过了这两个高峰期,复发的机会就少了很多,但仍然存在复发的几率。

      乳腺癌的治疗方法有哪些?

      根治性乳房切除术是主要的治疗方法,是否保存乳腺组织,保留多少,要看病人的情况和乳腺癌的分期情况。其他的辅助治疗有放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗与生物治疗等。放疗后,可采用健脾和胃,补气养血等中医治疗。


      乳腺癌的详细治疗:

      治疗反应的观察包括:放疗区皮肤反应,如皮肤萎缩变薄、花斑、毛细血管扩张,放射性肺炎和纵隔旁纤维化,上肢水肿,肋骨骨折。三苯氧胺治疗期间定期妇检以预防子宫内膜癌的发生,继发肿瘤的发生。

      (一)中医治疗

      1.辨证论治

      【常证】

      (1)肝郁气滞证

      治法;疏肝行气,化痰散结。

      主方:逍遥散加减。

      常用药:柴胡12g,白芍15g,瓜蒌30g,云苓12g,白术12g,郁金12g,夏枯草20g,白花蛇舌草30g,丝瓜络15g,香附12g,皂角刺15g,浙贝12g。

      (2)热毒蕴结证

      治法:清热解毒,活血祛瘀。

      主方:五味消毒饮合桃红四物汤加减。

      常用药:银花20g,桃仁10g,红花10g,赤芍15g,菊花15g,蒲公英30g,紫花地丁15g,生地15g,连翘15g,夏枯草20g,半支莲30g,皂角刺15g。

      (3)冲任失调证

      治法:调理冲任,补益肝肾。

      主方:青栀四物汤加减。

      常用药:青皮10g,栀子10g,当归12g,生地15g,白芍10g,川芎10g,香附10g.女贞子10g,龟板10g,菟丝子10g,杞子15g。

      (1)气血两虚证

      治法:益气养血,解毒散结。

      主方:益气养荣汤加减。

      常用药:党参15g,白术1 5g,云苓10g,炙甘草6g,陈皮6g,川芎6g,熟地12g,臼芍15g,黄芪30g,丹参15g,白花蛇舌草30g,蚤休20g,香附10g,鹿角霜12g。

      【变证】

      手术后:

      (1)脾胃虚弱证

      治法:健脾和胃理气。

      主方:六君子汤加减。

      常用药:党参20g,白术15g,云苓15g,陈皮6g。半夏10g,鸡内金15g,麦芽30g,甘草6g。

      (2)肝郁脾虚证

      治法:疏肝健脾。

      主方:逍遥散合四君子汤加减。

      常用药:柴胡15g,白芍12g,云苓15g,白术12g,淮山20g,党参20g,陈皮6g,麦芽30g,郁金12g。

      气血亏虚证

      治法:补气养血。

      主方:八珍汤加减。

      常用药:党参20g,白术12g,云苓15g,当归12g,熟地15g,白芍15g。川芎8g,甘草6g,炙黄芪30g,淮山30g,太枣30g。

      放疗后:

      (1)肺胃阴虚证

      治法:养阴生律.宣肺和胃。

      主方;沙参麦冬汤合增液汤加减。

      常用药:沙参20g,麦冬15g,天冬15g.北杏12g,瓜萎15g,桑白皮15g,玄参12g,生地15g,生黄芪20g,鸡内金12g。

      (2)脾虚肝郁证

      治法:健脾疏肝。

      主方:四君子汤合逍遥散加减。

      常用药:柴胡15g,白芍12g,云苓15g,白术12g,淮山20g,党参20g.陈皮6g,麦芽30g,郁金12g,大枣30g。

      (3)肝肾阴虚证

      治法:滋补肝肾.

      主方:一贯煎合杞菊地黄丸加减。

      常用药:枸杞子15g,麦冬15g,沙参20g,黄精15g,熟地15g,女贞子15g,山萸肉12g,冬虫夏草6g。

      (4)气血亏虚证

      治法:补气养血。

      主方:八珍汤加减。

      常用药:党参20g,白术12g,云苓15g,熟地15g,白芍15g,川芎8g,生黄芪30g,淮山30g,大枣30g,甘草6g。

      化疗后:

      (1)脾胃虚弱证

      治法:健脾和胃。

      主方;六君子汤加减。

      常用药:陈皮8g,法半夏12g,党参30g,白术12g,云苓15g,佛手12g,大枣30g,甘草6g。

      (2)气血亏虚证

      治法:补气养血。

      主方:八珍汤加减。

      常用药:党参30g,白术12g,云苓20g,当归12g,熟地15g,白芍15g,川芎6g,骨碎补30g,鸡血藤30g,炙黄芪30g,大枣30g。

      2.辨病选药

      抗肿瘤中药:本病在辩证分型治疗的基础上,可选用下列药物加强化痰散结抗癌的作用;如生南星、生半夏、红娘子、蜈蚣、三棱、白花蛇舌草、山慈菇等。

      3.中药成药

      芪珍胶囊:每服5粒.1日3次。用于气滞血瘀证。

      参芪片:每服4片,1日3次。用于气血亏虚证。

      平消胶囊:每服4~8粒,1日3次。用于肝郁气滞证。随症加减

      乳房胀痛:酌加王不留行10g,延胡索12g,木香6g,路路通lOg,郁金10g,

      肿块皮肤紫暗:酌加水蛭10g,桃仁10g。

      肿块红肿,血水不净:酌加草河车15g,术前化疗降期后也可以慎重考虑。术后能够保持外观效果,但大部分须行全乳放疗,还需要配合必要的全身治疗,例如化疗或内分泌治疗。

      乳腺癌改良根指术:一般适用于临床I、II、III鹿衔草15g,蒲公英20g,凤尾草15g。

      肿块流脓恶臭:酌加生薏苡仁30g,仙鹤草30g,银花30g。

      心烦不寐:酌加茯神10g,酸枣仁10g,远志10g,生牡蛎30g。

      大便秘结:酌加大黄10g,枳实15g。

      (二)西医治疗

      乳癌的发生率不断上升,目前美国妇女大约有10%机率发展成乳癌,尽管在大多数病例中,致癌的原因仍然不清楚,但许多因素已经得到证实;这些因素中如初潮早、绝经迟及未经产或高龄妊娠有一定的临床意义。这些病例中,小部分的家族史有临床意义。这些妇女其母亲或姐妹45岁前患乳癌者,至少有20%~30%机会发展成为乳癌。此外,如果一位妇女其母亲或姐妹在45岁之前患双侧乳癌的话,她得乳癌的机会大约是50%。乳腺癌是全身性疾病,综合治疗是争取治愈乳癌的方向c现有的方法有:手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗与生物治疗等。

      1.手术治疗是主要的治疗方法。

      1).根治性乳房切除术

      乳癌是传统的根治性乳房切除术的常用适应证。手术切除整个乳房、胸大小肌、腋部脂肪和淋巴结、皮下脂肪组织。不论病变显示其恶性多么典型,所有病例都需要诊断性活组织检查,乳癌根治术都在全麻下进行。乳癌根治术虽然有多种切口,不管肿瘤部位和乳头的位置,主要考虑在肿瘤周围切除一大块皮肤。另外,切口必须能暴露腋部和锁骨上区,亦能向下超过肋缘以暴露腹直肌前鞘上部。比较横向与垂直切口,横向的切口可达到增进美容效果和减少疤痕对上肢活动的影响。切口通常自肩部胸大肌边缘锁骨之间开始,在浅筋膜浅层形成内侧和外侧皮瓣,内界胸骨中线,外界背阔肌,上达锁骨,下抵肋缘下。必须注意皮瓣要薄,形成的皮瓣,其边缘厚1~2mm,其基底厚度不超过6mm.用电灼或细丝线结扎止血。找出头静脉,在其下缘游离胸大肌,并在尽可能接近肱骨处切断,在操作过程中勿损及头静脉。胸大肌的切端加以结扎。胸大肌在它的肱骨和锁骨附着处切断后,将其向下牵,暴露胸小肌,分离出胸小肌在近喙突将其切断结扎。把胸大小肌向下牵开暴露腋窝,解剖出腋静脉。在操作过程中,进入胸大小肌的血管和神经皆被切断,紧靠腋静脉分别切断结扎其各分支,注意切勿损伤腋静脉。在腋静脉的头侧显露部分臂丛和位于其下方的腋动脉,尽可能多地去除腋动、静脉和神经周围及其下方的脂肪淋巴组织。从腋动静脉下面向下解剖腋窝内容包括淋巴结。在手术过程要注意辨认胸长神经和胸背神经,予以保护好。一面把乳房向下牵拉,一面切断胸大肌、胸小肌的起端。碰到穿透血管,必须给予缝扎止血。在缝扎时别缝太深,以免穿透胸膜,造成气胸。切除胸大小肌时,不应包括前锯肌的任何纤维。术中一般要放置引流,平常置二根胶管引流,一根在胸骨缘,另一根置于腋窝,在皮瓣上戳孔引出,两硅胶管再接上负压球或负压瓶作连续吸引。皮肤切口,用丝线作间断缝合。

      这些保留乳腺的病人有二种治疗方法:(1)切除原发灶和根治性清扫腋窝淋巴结;(2)改良根治性乳房切除。目前,仅50%选择非根治性切除的病人择期这两种方法治疗,其余的接受单纯乳房切除。妇女们应该被劝导行根治性切除,而不是单纯性乳腺切除,包括那些自我想象由于乳腺切除会严重的受伤者。

      2).改良根治性乳房切除术

      改良根治性乳房切除术已被广泛地应用于乳腺癌的治疗。这种手术方法的优点是有较传统的Halsted直切口更易为人接受的切口疤痕。改良美容效果使以后能更好地进行整形外科修复。同时由于保留了胸肌,而使上肢有良好的功能。

      经病理切片证实为乳腺恶性肿瘤后,作斜的椭圆形的切口,可能包括向外上方伸展至腋窝的短延伸部分,以保证达到良好显露,并在缝合后达到较好的美容效果。椭圆形切口的横行部分内包括乳头及乳晕,切口要尽可能超过肿瘤边缘5cm~7cm。所有的病例,应该使切口在胸壁达到尽可能低的位置,以达到美容的目的。在清扫时应上至锁骨水平,内至胸骨边缘,向外达到背阔肌边缘,下达腹直肌鞘和肋缘。分离在皮下组织、乳腺和深筋膜间进行。在绝经前妇女,皮瓣薄而透光,绝经后妇女皮瓣稍增厚,分离好皮瓣乳腺组织予以切除。如果有马上或将来重建的必要,则保留前锯肌筋膜。

      沿胸大肌边界进一步分离,等露出胸小肌、背阔肌的前侧边界。沿背阔肌前界分离至腋静脉,并认出沿胸小肌边侧的深筋膜并切开,并横过腋窝切开到背阔肌前界,直到这层薄的胸筋膜被暴露。

      尽管大多数学者主张对I和Ⅱ期乳癌患者行淋巴结清扫,而淋巴结清扫的程度意见不一。一些主张切除全部腋窝淋巴结,其他的人仅限于清扫由腋静脉、胸小肌侧界、背阔肌前界构成的特定三角区域。另一些人主张切除一定数目的淋巴结,而不是切除某一区域的全部组织。过去,沿内乳动静脉的淋巴结也被清扫,然临床实践不能证实内乳淋巴清扫后生存率改善,而放弃了这些方法。

      腋淋巴结清扫的淋巴通常是指:位于背阔肌侧、腋静脉下方和胸小肌中界软组织中的I和Ⅱ组的淋巴结。位于胸小肌中央的淋巴结(Ⅲ组淋巴结)和位于胸大小肌之间的淋巴结(Rotters’淋巴结群)不作常规清扫,除非扪及其怀疑有转移癌。这类腋淋巴结清扫能控制90%Ⅰ和Ⅱ期在腋窝的肿瘤。

      在腋淋巴结清扫前,病人的手臂放在事先准备的无菌区,肘可屈曲90°放在头顶上,便于清扫。牵开胸小肌切除第Ⅱ组淋巴结,在清扫过程中,辨清胸神经并加以保护。清扫从侧面横过腋窝,认清肋间神经分支,它从第二肋间隙穿出。胸侧动脉和静脉在腋静脉下一公分分离,这些血管下降至肋间神经分支下面,紧接在该神经下方再分开。分离这些血管需要完全游离神经,它们横过腋窝,在腋静脉下面离开腋窝前,常分二支有时分三支。分离胸背动静脉并保留之。将存留的软组织全部扫清。注意胸长神经在肋间神经分支后下方2cm处可找到。胸背神经、胸背动静脉也认清给予保护,它们横过腋窝侧到背阔肌。常需要分离胸背血管和数个小支以切除该区的全部淋巴结。如前面所说的,Rotters’淋巴结,位于胸大肌和胸小肌之间,除非临床提示有转移,一般则不用切除,第Ⅲ组淋巴结也如此。在Ⅰ、Ⅱ期病人中很少见这些淋巴结转移,并切除这些淋巴结常伴有胸神经侧支和主干损伤,最后导致胸大肌萎缩。

      在切口缝合前,予腋窝处放胶管引流,间断缝合切口,术后用负压引流数天。

      3).乳腺保留和腋淋巴结清扫

      目前强调保留乳腺的人增加,这种手术将成为乳腺外科医师最常做的术式之一。乳腺手术要求切除活检部位和任何显微镜提示的存留的原发癌,以及环绕切口所能扪及的疤痕,以切除全部原发癌。手术点周围的正常组织此时予以切除,且要求切除标本送病理检查,在这些边缘组织显微镜提示浸润癌和导管内癌,最后该要求乳腺切除。无异常的乳腺组织不用处理,可游离局部皮瓣缝合,切口尽可能减少乳房的畸形。

      清扫腋窝部淋巴组织,切口仅在腋毛线下面。切口从背阔肌的前界延伸到胸大肌的前界,剪开深筋膜以暴露腋窝,通常切除Ⅰ和Ⅱ组淋巴结,对Ⅲ组和Rotters淋巴结仅仅在扪及有可疑转移灶时才切除。腋淋巴清扫,腋窝引流和切口的缝合方法则与改良乳腺根治性切除中腋淋巴结清扫相同。

      2.放射治疗

      (1)乳腺癌保乳术后放射精疗

      适应证:除外70岁以上,且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外。所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗。切缘阴性患者辅助化疗完成后2~4周内开始术后放疗.没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。

      放射治疗技术:乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目≥4枚或比例≥20%者需照射锁骨上±内乳淋巴引流区。一般采用4~6MV的X线。基本技术为双侧切线野,内界为乳房组织内缘.外界为乳房组织外侧缘lcm。上界距乳房组织最上缘约1~2cm(如果有锁骨上野,则需与之衔接),下界为乳房皱褶下1~2cm,后界包括1~2cm肺组织,前界开放,留出1.5~2cm空隙以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。照射剂量:全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy,分次剂量1.8~2Gy,每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy,切缘阳性者需追加至65Gy以上。

      (2)乳腺癌改良根治术后放射治疗

      适应症:单纯乳房切除术后:根治术后病理证实有4个以上淋巴结转移者;病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区);原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后.尤其有腋淋巴结转移者。

      (3)乳腺癌根治术后局部复发或远处转移的放射治疗

      胸壁局部复发者常规全胸壁放射,DT5OGY,放疗后1年内单个胸壁局部复发者,可做局部小野照射,DT60~65GY:区域淋巴结复发者做局部野照射,DT60~65GY;局部性骨转移者做局部放射止痛,剂量40~50GY/4~5周或30Gy/2周或8~10GY/次:脑转移为多灶性者做全脑照射20~30GY,单灶者在局部加照射20~30GY。

      3.化学治疗

      (1)乳腺癌术后辅助化疗

      适应证:腋窝淋巴结阳性或T2以上(含T2)者均可做化疗。

      禁忌证:妊娠妇女,年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者。

      常用化疗方案与注意事项:CAF、AC、CEl20F、FEl00C、CMF、TAC、AC、T/P

      (2)新辅助化疗

      适应症:临床IIB、III期的乳腺癌患者。

      附:

      1.CMF方案

      环磷酰胺500 mg/m IV dl、d8

      氨甲蝶呤 50 mg/m IV dl、d8

      氟尿嘧啶 500 mg/m IV dl、d8

      28天为1个周期,共6个周期

      2.AC方案

      多柔比星 60 mg/m IV dl

      环磷酰胺 600 mg/m IV dl

      21天为1个周期,共4个周期

      3.FAC方案

      环磷酰胺 500 mg/m IV dl

      氟尿嘧啶 500 mg/m IV dl

      多柔比星 50 mg/m IV dl

      2l天为1个周期,共6个周期

      4.FE100C方案

      环磷酰胺 500 mg/m IV dl

      表柔比星 100 mg/m IV dl

      氟尿嘧啶 500 mg/m TV dl

      2l天为1个周期,共6个周期

      5.CE120F方案

      环磷酰胺500 mg/m IV d1

      表柔比星 60 mg/m IV d1、d8

      氟尿嘧啶 500 mg/m IV d1、d8

      28天为1个周期,共6个周期

      6.AC—T方案

      多柔比星 60 mg/m IV dl

      环磷酰胺 600 mg/m IV d1

      2l天为1个周期.共4个周期

      序贯以紫杉醇 175 mg/m IV dl

      2l天为1个周期,共4个周期

      7.TAC方案

      多西紫杉醇 75mg/m IV d1

      多柔比星 50mg/m IV dl

      环磷酰胺 500 mg/m IV d1

      21天为1个周期,共6个周期

      (3)乳腺癌术后辅助内分泌治疗

      适应征:激素受体(ER和/或PR)阳性的乳腺癌。

      绝经前内分泌治疗:首选三苯氧胺20mg/d×5年。治疗期间注意避孕,并每年行1次妇科检查。

      绝经后内分泌治疗:芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(Letrozol/Anastrozol)、或者在三苯氧胺治疗2~3年后再转用2~3年(Exmestane/Ariastrozol)、或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年(Letrozol)。也可选用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d×5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行1次妇科检查。

      卵巢去势治疗:用于绝经前患者高度风险组,若采用药物性卵巢去势(GnRHa),目前推荐的治疗时间是2~3年。

      绝经的定义:绝经一般是指月经永久性终止.也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条则可以推断为绝经:取侧卵巢切除术后:年龄≥60岁;年龄<60岁.停经≥12月.且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。但是,正在或1年内接受过化疗或者药物性卵巢功能抑制治疗(例如LH~RH类似物或激动剂)的患者除外。

      (4)乳腺癌术后辅助Herceptin治疗

      适应征:Her~2/neu基因过表达的各期可手术乳腺癌。

      治疗方案和注意事项;Herceptin 6mg/kg(首剂8mg/kg)每3周方案,或2mg/kg(首剂4mg/kg)每周方案,目前暂推荐的治疗时间为1年;首次治疗后观察4~8个小时;不应与蒽环类同时应用,但可续贯应用;与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。治疗期间每3个月监测1次LVEF;治疗中若出现LVEF低于50%,应暂停治疗,并跟踪监测LVEF结果,直至恢复50%以上方可继续用药,再次用药时,应首先给予负荷剂量,再给予常规剂量:若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗。

      4.内分泌治疗

      凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳癌,雌激素受体测定阳性者,可单独或合并内分泌治疗。所用药物及手段因月经情况而异。

    名词解释
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      目前认为,早期乳腺癌应包括两个概念,即病理早期癌和临床早期癌。肿瘤直径.... 详细»

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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      卫生部临床路径2010版
      《肿瘤学》 崔桂敏,马少忠,杨华等主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
      《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编
      《实用临床肿瘤诊疗学》 张秀丽,李长征,唐学田等主编
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