前置胎盘的治疗

　　前置胎盘的治疗概要：

　　前置胎盘治疗原则是抑制宫缩，制止出血，纠正贫血。通过积极治疗等待胎儿生长，延长孕龄。出现宫缩，可酌情选用宫缩抑制剂。有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种。前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染。

　　前置胎盘的详细治疗：

　　　治疗：

　　1.治疗原则：治疗原则是抑制宫缩，制止出血，纠正贫血，预防感染及延长孕周，促胎肺成熟，即采取积极的期待疗法，降低围生儿病死率。在期待过程中，根据失血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，选择较佳分娩时期。

　　2.期待疗法：目的是保证母体安全的情况下，通过积极治疗等待胎儿生长，延长孕龄，提高围产儿的存活率，适用于妊娠<36周，胎儿体重估计<2300g，存活，阴道流血不多，一般情况良好，无需紧急分娩的孕妇。主张住院观察并采取以下措施。

　　2.1.卧床休息 出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压，增加回心血量;纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增加胎儿的氧供和营养。密切注意阴道流血，保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。禁止直肠指检、灌肠。排便不畅或便秘者，予以润肠通便药，如石蜡油、开塞露，禁止用力屏气。检查血常规、尿常规，血小板计数，测出、凝血时间，备血。

　　2.2.纠正贫血 患者血红蛋白下降至80g/L以下，或血细胞比容低于30%，或心率>110次/分，或收缩压下降15~20mmHg，应输血以维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。

　　2.3.间断吸氧 每日3次，定时吸氧，每次30分钟，以提高胎儿血氧供应。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及无应激试验(NST)。

　　2.4.抑制宫缩 在期待过程中，应密切注意宫缩情况。如出现宫缩，可酌情选用宫缩抑制剂，争取延长妊娠至少24~72小时，以防胎盘进一步剥离引起再出血，使胎儿能在宫内继续生长，为促胎肺成熟治疗创造条件。

　　2.4.1.硫酸镁：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子的促子宫肌收缩效应，从而可抑制子宫收缩。常用剂量为25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖溶液l000ml中，以每小时1~1.5g的速度静脉滴注，直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸(每分钟不少于16次)、尿量(每小时不少于25ml)，定时检查膝腱反射是否存在。

　　2.4.2.B受体激动剂：通过与子宫平滑肌细胞膜上的B2受体结合，激活腺苷环化酶，使肌细胞中的环磷酸腺苷(CAMP)含量增加，抑制肌质网释放钙离子，细胞质内钙离子含量减少，致平滑肌松弛而抑制子宫收缩。该类药物可抑制血管平滑肌而扩张血管，周围血管阻力降低，致使母儿心率加速，孕妇血压下降、心悸、胸闷。少数人可有恶心、呕吐、头昏、面色潮红、出汗等不良反应。

　　2.4.2.1.沙丁胺醇(舒喘灵)：首次剂量4.8 mg，顿服，如无不良反应，每6~8小时口服2.4mg，直至宫缩停止。该药心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。

　　2.4.2.2.利托君(羟苄羟麻黄碱)：150mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中，稀释成0.3m/ml溶液静脉滴注。初始量为0.05mg/min。根据效果每10分钟增加0.05mg/min，直至宫缩停止。有效剂量通常为0.15~0.35mg/min。宫缩抑制后，持续滴注12~18小时。在终止静脉滴注前30分钟开始口服利托君片，最初24小时口服剂量为10mg/2h，以后为10~20mg/4~6h。静脉给药时，宜采取左侧卧位，每15分钟测血压、心率和胎心率。

　　2.4.3.钙拮抗剂：硝苯地平(心痛定)为二氧吡啶类钙离子拮抗剂，阻止钙离子内流进入子宫肌细胞膜，使子宫松弛;抑制缩宫素及前列腺素的释放。舌下含服作用较口服迅速，每日3次，每次10mg。由于阻止钙离子内流，能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉及全身小动脉，导致冠状动脉血流增加和血压下降，可有面部潮红、心悸、窦性心动过速等不良反应。

　　2.5.促胎肺成熟 若妊娠<34周，根据临床表现，估计近日即需终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，每日1~2次，连用2~3日;或给予倍他米松2.5~5mg/d，口服，连用2~3日，可促进胎儿肺泡上皮Ⅱ型细胞成熟，分泌足量表面活性物质，以防止出生后肺泡塌陷，发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急，时间仓促，可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。

　　2.6.其他 期待过程中，应作B型超声检查系列随访胎盘位置是否迁移、与子宫颈内口的关系有无改变;测量胎头双顶径、股骨长度等，估计胎儿成熟程度。

　　3.终止妊娠：如保守治疗成功，应考虑适时分娩。与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，适时分娩的围生儿病死率和发病率明显降低。原则上，完全性前置胎盘应在妊娠达36~37周、估计胎儿体重接近2500g时;边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。至于部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小，适时计划分娩。若就诊时，阴道出血多，孕妇已有休克征象，或在等待观察期间发生大量流血或反复流血，应以孕妇生命安全为重，不顾虑胎龄，果断终止妊娠。

　　3.1.剖宫产 由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿，减少胎儿产伤，可防止宫颈撕裂，可在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的，对母儿均较安全，因此已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的优选手段。完全性前置胎盘必须剖宫产，至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，亦倾向于行剖宫产终止妊娠。

　　3.1.1.切口选择：

　　前置胎盘为腹膜外剖宫产术的禁忌证。

　　腹膜内剖宫产术，有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种，原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇和胎儿失血。

　　★前壁胎盘：尤其胎盘主体位于子宫前壁下段时，一般认为应作古典式剖宫产术，纵切开子宫体;后壁胎盘或前侧壁胎盘，则可行子宫下段剖宫产术。然而，对于前壁胎盘，剖宫产术式的选择尚存在异议。鉴于子宫体肌壁厚，切口出血多;子宫体切口位置高，距离子宫下段的胎盘剥离面远，视野暴露不佳，局部止血困难，目前临床很少采用古典式剖宫产术。此外，在子宫下段切口的选择方面亦存在争论。有些学者主张行子宫下段纵切口，因为前置胎盘孕妇大多在妊娠37周之前终止妊娠，孕周越小，子宫下段越窄而短;而且局部组织水肿、充血，横切口易于撕裂、损伤子宫血管，纵切子宫下段则留有向宫体延伸的余地。多数学者认为胎盘附着在子宫下段时，往往将子宫下段撑宽，而且胎龄小，胎儿相应亦小，通过子宫下段横切口娩出胎儿一般并不困难;子宫下段纵切口如向下撕裂有损伤膀胱可能，若向上延伸至子宫体，切口上下段的宫壁厚薄不一，在子宫缩复过程中又处于不同状态，不利于切口愈合，故强调以采取横切口为上策。

　　★后壁前置胎盘：取子宫下段横切口。倘若胎盘主体在子宫下段前壁，上界清楚，为避开胎盘，可选择子宫体纵切口;也可在胎盘上界附近作子宫下段横切口，准备推开胎盘边缘、破膜，取出胎儿。如果胎盘上界不清，估计附着在子宫体的下段前壁，选择子宫下段纵切口比较安全，可避免切口撕裂累及一侧或双侧子宫动脉上行支，必要时向上延长切口;或做子宫下段横切口，将胎盘“开窗”-边切断胎盘，边用无齿卵圆钳夹住切缘控制出血，迅速破膜，娩出胎儿。如果胎盘位于子宫下段前壁右侧，从左向右横切开子宫下段;位于左侧，则从右向左横切开子宫下段，先暴露胎膜。继而分离胎盘，向对侧延长切口，破膜，取出胎儿。

　　3.1.1.3.关于剖宫产时子宫切口的选择，宜个别病例个别对待。除了参考剖宫产前的B型超声胎盘定位结论之外，开腹后所见有助于决定子宫切口部位。

　　★衡量子宫下段的宽度与长度，横或纵切口能否达到10cm长的要求。

　　★观察子宫下段的血管分布情况。胎盘附着在子宫下段后壁时，其前壁通常无异常征象。胎盘附着在前壁左侧或右侧时，附着侧的子宫下段前壁血管丰富、充盈。如果胎盘附着在正前壁，子宫下段前壁两侧血管全面怒张，趋向中央。

　　★触摸子宫下段与胎先露之间有无海绵样厚组织夹杂，如有，辨别其偏向左侧还是右侧，其上界是否清楚。

　　3.2.止血方法：

　　3.2.1.胎儿娩出后，立即将缩宫素10~20U及麦角新碱0.2~0.4mg注射入子宫体肌壁以增强子宫收缩，用无齿卵圆钳钳夹子宫切缘以止血，迅速徒手剥离胎盘。在此过程中，如果发现合并植入性胎盘，不可强行剥离，根据植入面积大小，分别处理：缝扎局部病灶促其坏死、氩光凝固、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫全切术。

　　3.2.2.人工剥离胎盘后，往往子宫体收缩良好而子宫下段的胎盘剥离面出血较多，且非宫缩剂所能解决(包括前列腺素)，可采用下列方法。

　　★热盐水纱布垫压迫。

　　★在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶置于出血部位再加纱垫压迫10分钟。

　　★用可吸收线“8”字缝扎开放的血窦。

　　★纱条填塞宫腔，自宫底向下，依次紧紧填塞至子宫下段，观察一段时间，如果不再出血，缝合子宫切口，24小时后经阴道抽出。

　　★在胎盘剥离面的蜕膜下注射加压素，将加压素5U(1ml)用生理盐水10ml稀释后，多点注射，每点注射1ml稀释液，可以促使局部血管收缩而止血。

　　★结扎双侧髂内动脉，子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉血液供应，因此，结扎双侧子宫动脉上行支无多大效果，唯有结扎双侧骼内动脉才有可能达到控制胎盘剥离面出血的目的。

　　★切除子宫。若采取以上各项措施均无效，胎盘剥离面仍然出血不止，唯有立即施行子宫全切除术，切不可为保留子宫和生育能力，犹豫不决而贻误时机。

　　3.3.阴道分娩

　　3.3.1.阴道分娩处理：确诊为边缘性前置胎盘、胎盘低置，出血少，枕先露;部分性前置胎盘，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者，可予试产，在输液、备血的条件下，人工破膜。破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后，由于胎盘往往不易自行剥离或剥离不全而出血不止，故以人工剥离为宜。但操作必须轻柔，慎防损伤子宫下段，并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后除仔细检查胎盘、胎膜之外，应逐一探查阴道穹隆、子宫颈、子宫下段等处有无裂伤。

　　3.3.2.阴道分娩失败改行剖宫产术：若在人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

　　3.4.紧急转送

　　如患者阴道大量流血而当地无条件处理，应予以静脉输液、输血，腹部加压包扎，并在外阴消毒后用无菌纱条填寒阴道以暂时压迫止血，迅速护送转院。

　　4.治疗注意事项：前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染：避免局部刺激包括禁止性交，不作直肠指检及阴道检查，因为这些检查均可导致阴道大出血，所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免，但需用窥器检查除外宫颈原因引起的出血，如果需要作阴道检查，一定要在输血和剖宫产准备的条件下，在手术室小心进行检查。因反复阴道出血容易并发感染，在临床上要注意孕妇的脉搏和体温变化，检查血白细胞计数，必要时应用抗生素预防感染。

　　5.预防：加强宣教，推广有效的避孕措施，降低非计划妊娠率，降低初产前流产率;严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率;注意宫腔操作的消毒，预防宫腔感染，减少子宫内膜的损伤;对准备妊娠的妇女或孕妇建议停止吸烟及吸食可卡因;在早、中孕期通过产前检查及早筛选出有高危因素者，并加强产前监护或及早终止妊娠，防止更严重的并发症发生。对妊娠晚期出血，应及早明确诊断及治疗。