三度房室传导阻滞的治疗

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　　完全性房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常，必须及时积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。

　　1.药物治疗：应用提高心室率药物以改善血流动力学异常，防止阿-斯综合征的发生。对于症状明显或阻滞部位在房室结以下者，或阻滞部位虽在希氏束以上而心室率<45次/min者，可选用下列药物。

　　1.1.阿托品每4小时口服0.3mg，适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力增高者，必要时皮下注射0.3～1.0mg，每6～8小时1次，或静脉滴注。

　　1.2.异丙肾上腺素心率较慢者异丙肾上腺素舌下含服。预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用0、5%异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，1～2μg/min。一般维持心率在60～70次/min。过量不仅不能明显增加心率反而使传导阻滞加重，而且还能导致快速性室性心律失常发生。如能加快心室率而又不引起室性期前收缩等副作用，可继续短期应用数天。对心绞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品与异丙肾上腺素对心率加快、心肌耗氧量增加与所用剂量呈正相关。阿托品可引起排尿困难、尿潴留或躁动，加重青光眼;异丙肾上腺素可增加异位心律，甚至扩大梗死面积，因此使用时应以达到适当的疗效为止。

　　1.3.山莨菪碱(654-2) 10～20mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉推注，1～3次/d。

　　1.4.麻黄碱口服。有高血压、心绞痛等患者慎用。

　　1.5.氨茶碱有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高高位起搏点的心率及改善心脏传导。口服。必要时可静脉滴注。睡前可加服氨茶碱缓释片。

　　1.6.肾上腺皮质激素能消除房室传导系统的水肿，有利于改善某些病因所致的房室传导障碍。地塞米松(氟美松)静脉滴注。

　　1.7.碱性药物(乳酸钠或碳酸氢钠) 有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用。一般优选乳酸钠，静脉滴注或静脉注射。尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。

　　2.人工心脏起搏治疗：临时起搏的适应证范围较宽些，凡室率慢而影响血流动力学的二度至完全性房室传导阻滞，尤其是房室束分支以下阻滞，发生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤时，均可用临时起搏。平时无症状的房室阻滞而需做手术或施行麻醉、冠状动脉造影等，亦应用临时起搏，以保证安全。

　　无症状的完全性房室传导阻滞患者，如阻滞区在希氏束下(双侧束支水平)，也应该是起搏器治疗的对象。持续高度或完全性房室传导阻滞患者如果有症状，例如心、脑供血不足(晕厥)症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，不论其阻滞的位置在何部位，均是起搏器治疗的对象，可安装永久性起搏器。安装永久性心脏起搏器的适应证：

　　2.1.房室传导阻滞安装永久性起搏器的适应证 ①适应证：有症状的先天性三度AVB;有症状的获得性三度AVB;有症状的手术后永久性三度AVB;心房颤动伴三度AVB;E、有症状的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB。②相对适应证：获得性无症状的三度AVB;无症状的手术后三度AVB;无症状的二度Ⅱ型AVB。

　　2.2.急性心肌梗死后安装永久性起搏器的适应证 ①适应证：永久性三度AVB;永久性二度Ⅱ型AVB;永久性有症状的过缓性心律失常。②相对适应证：新的束支阻滞伴暂时性三度AVB;新的双束支阻滞。

　　2.3.慢性双束支和三束支阻滞安装永久性起搏器的适应证 ①适应证：束支阻滞伴有H-V明显延长(>100ms)且有症状者;心房起搏率<120次/min时出现希氏束远端阻滞且有症状者;双束支阻滞伴有间歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有症状者。②相对适应证：有症状的束支阻滞但H-V正常者(<100ms);心房起搏频率<130次/min时伴有希氏束远端阻滞者。

　　2.4.病态窦房结综合征的适应证 ①适应证：有症状的慢-快综合征;有症状的窦性心动过缓，药物无效者;有症状的窦性停搏或窦房阻滞。②相对适应证：症状与心律失常关系不明确者。

　　2.5.颈动脉过敏综合征永久性起搏的适应证 ①适应证：有反复发作晕厥而颈动脉窦按摩心脏停搏≥3s。②相对适应证：有反复发作晕厥，但颈动脉窦按摩阴性者。

　　3.急性心肌梗死并发完全性房室传导阻滞的治疗：并发于下壁急性心肌梗死的完全性房室传导阻滞，若逸搏心率在50～60次/min，且心室率恒定，QRS波不宽者，不需特殊处理，但要严密监护。如病情似有进行性发展，心室率逐渐变慢或漏搏增多或出现低血压时，可用阿托品0、5～1、0mg或山莨菪碱(654-2)10～20mg加入5%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，必要时可持续静脉滴注。应警惕有时应用阿托品会使心房率增快，传导阻滞反而加重。对急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者异丙肾上腺素通常应避免使用。急性心肌梗死有下列情况时，是安装临时起搏器的指征：

　　3.1.二度Ⅱ型或完全性房室传导阻滞QRS波增宽者。

　　3.2.二度或完全性房室传导阻滞出现过心室停搏者。

　　3.3.完全性房室传导阻滞心室率<50次/min，伴有明显低血压或心力衰竭，经药物治疗效果不佳者。

　　3.4.二度或完全性房室传导阻滞合并频发室性期前收缩或阵发性室性心动过速，为便于使用抗心律失常药物，可安装预防性临时起搏器。一些学者认为急性心肌梗死的完全性房室传导阻滞，不论前壁或下壁梗死，也不论逸搏心律的QRS是窄的或是宽的，都应进行临时心脏起搏。这样心脏起搏保证了适当的心率，有可能防止并发心脏停搏或室性心动过速或心室颤动，并对血流动力学有利，使心输出量增加，帮助缺血心肌的恢复。在急性心肌梗死病程的第4周末，如果房室传导障碍持续存在，则较好行电生理检查以确定阻滞部位，以助最后决定是否需安置永久性起搏器。安装临时心脏起搏导管较好在透视条件下进行，并做好急救除颤准备，以免因盲目插管刺激而诱发室性心动过速或心室颤动。

　　4.心脏直视手术后的完全性房室传导阻滞的治疗：通常三度阻滞大多是暂时性的。如手术后1个月，此传导阻滞仍持续存在，这是安置永久性起搏器的适应证。但由于少年儿童处于生长发育阶段，应慎重权衡利弊。

　　5.对无症状的先天性完全性房室传导阻滞患者的处理：通常不需心脏起搏治疗。应进行密切的心电监测，以防伴随其他严重心律失常。

　　6.完全性房室传导阻滞：可发生心脏骤停并引起晕厥此时因心输出量突然减少而发生急性脑缺氧综合征。意识丧失，可伴以抽搐。如果有效的心室收缩不能及时恢复，可迅速死亡。此外，还可出现心室颤动，在房室传导阻滞患者发生晕厥或猝死的原因中，心室颤动占50%以上，应立即行直流电击除颤，能量300J，并可用肾上腺素静注(弹丸式静注)。也可出现快速的室性心动过速，直接导致晕厥发生，或室性心动过速蜕变为心室颤动。对室性心动过速应立即行直流电击复律或优选利多卡因50mg快速静脉推注。心脏骤停还包括心室停搏和心电-机械分离(慢而无效的室性自身心律)立即按心肺复苏步骤紧急救治。

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