甲状腺功能亢进性心肌病的治疗

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　　甲状腺功能亢进性心脏病患者长期心动过速，心律失常，容易并发冠状循环不全、心肌梗死和心力衰竭等危险，因此，对甲状腺功能亢进性心脏病患者必须迅速地在上述危险并发症出现之前彻底控制甲状腺功能亢进，尤其对年龄较大的患者更是极端重要。甲状腺功能亢进性心脏病的治疗，应以原发病甲状腺功能亢进为主，治疗关键是积极控制甲状腺功能亢进本身。目前，治疗甲状腺功能亢进有抗甲状腺药物、放射性核素131I及手术等治疗方法。

　　1.抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物仍为甲状腺功能亢进性心脏病治疗的优选药物。当甲状腺功能亢进已被抗甲状腺药物控制而心脏异常不能纠正时，可采用相应的药物。

　　1.1.窦性心动过速多见，心室率往往超过130次/min。窦性心动过速加用β受体阻滞药，常用普萘洛尔，它可使甲状腺功能亢进患者心肌收缩力减弱、房室传导减慢、心排血量减少、心率减慢和心肌耗氧量减少，但使用时须注意加重心力衰竭的副作用。

　　1.2.对甲状腺功能亢进伴房颤患者，甲状腺功能亢进控制后，房颤有自行复律可能，一般房颤持续4个月者，自行复律机会较少，如无明显血流动力学方面的改变，可不需治疗，如持续性房颤并影响工作、学习、生活，无禁忌证时，可用直流电或药物复律。在甲状腺功能亢进未控制前，用电击或奎尼丁、普鲁卡因胺等药物除颤复律很难奏效，相反，在控制甲状腺功能亢进后，如房颤仍存在，再进行电击或药物除颤复律，效果会更好。房扑或房颤可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘约75mg，本药因高碘而常诱发甲状腺功能亢进，可发生于用药期间，也可在停药后数月，甲状腺功能亢进，尤其是伴有甲状腺肿的甲状腺功能亢进性心律失常一般禁用该药。

　　应用胺碘酮的适应证及方法：

　　1.2.1.经足量的抗甲状腺药物治疗后，心律失常不能纠正者，为初步用药的指征。

　　1.2.2.用药前甲巯咪唑用量为(2586±1093)mg，时间为(127.4±88.6)天，给胺碘酮时血浆T3、T4必须正常化，T3为(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4为(4.92万±2.44万)ng/L(正常4.2万～13万ng/L)。

　　1.2.3.胺碘酮的治疗剂量为每天400mg，维持剂量每1天或2天为200mg。

　　1.2.4.心律转复后迅速减量。

　　1.2.5.停胺碘酮后，继续服用小剂量甲巯咪唑，以稳定甲状腺功能。使用得当，注意剂量方法，胺碘酮对甲状腺功能亢进心脏病的心律失常仍是安全的，诱发与加重甲状腺功能亢进的副作用可以避免。

　　1.3.对甲状腺功能亢进性心脏病快速心房率时出现交替下传的文氏型房室传导阻滞，多系房室结功能性分离或洋地黄作用的结果。超速抑制治疗对快速的脉冲可落在心房的易损期而产生心房颤动，此时心律常不稳定，多在短时间内转为窦性心律。应加强心电监护，防止心房颤动转变为窦性心律时出现长时间的窦性停搏诱发心室纤颤，故应作电除颤准备。特别是那些可能有窦房结功能不全的患者，终止时易发生长时间的窦性停搏或心脏静止，通过食管调搏可随时起搏心脏，防止出现心源性晕厥等恶性并发症。避免因使用抗心律失常药物对心肌收缩力及心脏传导系统的抑制作用。

　　1.4.甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭的治疗主要是：

　　1.4.1.根治甲状腺功能亢进。

　　1.4.2.纠正心力衰竭。

　　1.4.3.逆转甲状腺功能亢进性心脏病的心肌病变。

　　1.5.具体治疗为：

　　1.5.1.控制甲状腺功能亢进，首先应以药物治疗为主，甲状腺功能控制在轻、中度水平，心功能基本恢复时可采用131I治疗，131I治疗出现明显疗效需2～3个月。

　　1.5.2.心力衰竭的治疗：甲状腺功能亢进心力衰竭治疗除病因治疗外与一般心力衰竭治疗无区别。一般在治疗后1～2周心力衰竭多可控制。

　　2.放射性碘治疗：甲状腺功能亢进性心脏病在美国69%受调查的医生认为放射性131I是较好的治疗方法。在国内131I对甲状腺功能亢进性心脏病治愈率有3项研究报道，分别为88.4%、80.9%、81.48%，现认为用131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病前无须一定先用抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能亢进性心脏病发生率与劳累、贫困、未治疗、病程拖延有关。对甲状腺功能亢进并发持续性房颤者宜尽早用131I治疗。甲状腺功能亢进性心脏病引起心力衰竭，心功能基本恢复时可用碘131I治疗。 131I治疗量按每克甲状腺组织实际摄取2.59～3.7MBq给药。同时结合临床及病程长短、病情轻重、抗甲状腺药物治疗情况以及有效半衰期等情况酌情增减。 131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病主要副反应是远期甲状腺功能减退(甲减)发生率高。甲减发生率早期为2.5%，晚期为12.7%。这与国外报道的早期甲减发生率约占20%，10年后累计达50%，有很大差别。其原因可能与我国用131I的剂量个体化及人种差别有关。131I治疗优点是复发率低，远期甲减可以用甲状腺激素调整。早期甲减一般以1年为界，其发生可能与剂量偏大及个体敏感性有关，还可能与TGA、TMA阳性有关。甲减不是131I治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病的合并症，而是治疗的目的，131I治疗甲状腺功能亢进，不可能不发生甲减这一客观事实。不能因为有甲减的发生，就不考虑本法治疗。甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进性心脏病越重越是要优选131I治疗。关键是能早诊断、早治疗，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治疗后，多普勒超声心动图检查示，患者左室心功能明显改善，心脏内径缩小，运动幅度增强，每搏输出量及心排血量增加，左室射血分数明显改善，与临床表现相符合。

　　3.手术治疗：甲状腺功能亢进性心脏病手术治疗术前准备，类似甲状腺功能亢进术前准备，服卢戈液(碘剂)时间10～14天。服卢戈液同时心率快可服普萘洛尔10～30mg/d，共5～7天，心率达手术标准。对甲状腺功能亢进性心脏病心动过速者，控制甲状腺功能亢进症状，配合普萘洛尔口服。甲状腺功能亢进性心脏病房颤者，除用抗甲状腺药物外，服碘、服普萘洛尔，不满意加服洋地黄。抗甲状腺药物治疗时间至少3个月。甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭，需卧床及给予低钠饮食，给予强心、利尿及血管扩张药物，术前使心功能达到Ⅰ、Ⅱ级，如未达到暂不宜手术。心力衰竭纠正后需治疗甲状腺功能亢进3个月才能手术。对心力衰竭、心功能不全、房室传导阻滞者避免使用普萘洛尔。

　　3.1.手术指征：①毒性结节甲状腺肿并甲状腺功能亢进性心脏病。②弥漫性甲状腺功能亢进性心脏病。③长期抗甲状腺药物治疗无效或疗效不佳的甲状腺功能亢进性心脏病。④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期内控制的甲状腺功能亢进性心脏病。

　　3.2.禁忌证：①高度突眼症(浸润性突眼)。②合并严重肝、肾等疾病，兼有未经控制的糖尿病，全身情况差不能耐受手术者。

　　3.3.术后处理：注意甲状腺功能亢进危象的预防，术后给予镇静、降温、静脉滴注地塞米松，主张术后服碘逐渐减量后停药。术后心律失常的处理见甲状腺功能亢进心律失常的药物治疗。 (4)并发症：可见暂时性手足搐搦、高血钾致完全性房室传导阻滞、尾骶部褥疮、出血、窒息、声嘶、甲状腺功能亢进危象及甲减。

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