老年人甲状腺功能亢进危象的治疗

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　　甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需等待化验结果，应尽早开始治疗，治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科ICU进行监护治疗，具体包括：

　　1.一般治疗

　　(1)全身支持疗法：静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补液速度及补钠量。并需应用强心剂。肝功能受损及黄疸时应用保肝药。给氧，必要时进行辅助呼吸。

　　(2)积极治疗诱发因素：有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染。

　　(3)退热镇静：患者处于凉爽，通风环境中，积极物理降温，如冰袋、酒精擦浴等。对于神志清醒的患者必要时可采用人工冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨茶酚退热剂降温，值得注意的是不宜用水杨酸类退热剂降温，因为此类药均可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状腺激素有协同作用。镇静积极采用各种镇静剂，视个体反应每2～4小时交替使用下列镇静药1次，如地西泮(安定)，巴比妥及异丙嗪(非那根)等。如使用镇静药后病人由兴奋烦躁转为安静说明镇静药物用量较合适。

　　(4)肾上腺皮质激素的应用：甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及抑制周围组织将T4转化为T3，因此应用糖皮质激素可改善甲亢危象患者的病情。危象对糖皮质激素需要量增加，其有抗高热、抗毒素反映、抗休克等作用的。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖皮质类激素。一般采用氢化可的松100～300mg或地塞米松15～30mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，还可引起二重感染，故强调要慎用。

　　(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能，在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处理。

　　(6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成，可选择咪唑类或硫脲类。咪唑类可选择甲巯咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。硫脲类可优选丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服。待症状减轻后改为一般治疗剂量。

　　2.择优方案

　　(1)抑制甲状腺激素生物合成：硫尿类抗甲状腺药可以抑制甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶(PTU)为较佳。不仅可以抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周组织中5’脱碘酶，从而阻断T4向生物活性更强的T3转换。经口服或胃管鼻饲治疗。可用200mg，每6～8小时给药1次，用量比一般治疗量要大，国外文献推荐的口服量更大。即口服900～1200mg作为初始负荷剂量。然后300～600mg/d维持。一般在给药后50min血中浓度达峰值。在1h内可阻止甲状腺内碘化物有机结合。用丙硫氧嘧啶(PTU)1天以后，血中的T3水平可降低50%。大剂量口服本药需维持危象基本控制后再逐渐减量至甲亢常规治疗剂量。

　　(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放：无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或静脉滴注后能迅速控制患者严重的甲亢状态，积极使用复方碘溶液为紧急处理甲亢危象最有效的措施。每毫升复方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg。口服可每次10～20滴，1次/6h。首次剂量可大些。静脉滴注则每天用量为3～8ml，较大用量为10ml。静脉滴注复方碘溶液中要注意以下几点：①避光，可用黑纸包裹输液器;②用5%葡萄糖液溶解，不能用葡萄糖生理盐水或生理盐水溶解;③每500ml液中较大量为1.5ml;④复方碘溶液对静脉有刺激作用，可致疼痛及静脉炎，需每天更换静脉滴注部位。理论上碘剂应在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h后，即在甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下，再给药以免碘作为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放，疗效迅速而肯定，远比丙硫氧嘧啶(PTU)抑制激素的合成作用重要，为争取时间，多数同时给碘剂和丙硫氧嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。

　　(3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用，常用的有：

　　①β-肾上腺素能阻断药：常用的是普萘洛尔，甲亢病人用普萘洛尔后，虽然甲状腺功能无改善，但用药后兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善目前认为普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快的使末梢中T4转为T3降低。用药剂量必须据具体情况决定，危象时一般每6小时口服40～80mg或静脉缓解注入2mg，能持续作用12h，可重复使用。心率常在用药后数小时下降，继而体温精神症状、甚至心率失常也均可明显改善。严重的甲状腺毒症病人可发展为高排出量的充血性心力衰竭，β-肾上腺素阻断药可进一步减少排出，对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心率衰竭已被纠正者在密切观察下可以使用普萘洛尔。

　　②利舍平和胍乙啶：消耗组织内的儿茶酚胺，大量的有阻断作用减轻甲亢在周围组织的表现。利舍平首次可肌内注射5mg，以后每4～6小时注2.5mg，4h以后危象表现减轻。如能口服胍乙啶剂量为1～2mg/(kg·d)，用药12h后开始起效利舍平可抑制中枢神经系统，影响病人观察;胍乙啶不能通过血脑屏障。

　　③经过上述各项处理效果不明显，且血中T3、T4升高较显著，病情笃重者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。

　　3.康复治疗甲亢危象经上述疗，一般在24～48h可有临床改善，36～72h明显好转，恢复多在1周左右缓解。开始治疗后最初3天，是抢救的关键时刻。危象恢复后，碘及皮质激素可逐渐减量抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。甲亢危象患者在脱离危险后应采用正规治疗甲亢措施以有效地控制甲亢的病情。

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