结核性盆腔炎的治疗

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　　治疗：一旦明确诊断，不论病情轻重，均应给予积极治疗。尤其轻症患者，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，日后患者一旦免疫功能下降，病情有发展可能。即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。

　　1.抗结核治疗：抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。遵循早期、联合、规律、适量全程的原则，抗结核治疗对女性生殖器结核90%有效。既往将链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠作为一线基本药物，疗程长达1，5～2年，以致有的患者症状好转或消失即不愿再坚持而使治疗中断，复发时再行治疗往往产生耐药而影响疗效。近年采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素等抗结核药物联合治疗，可将疗程缩短为6～9个月，取得同样疗效。

　　1.1.主要抗结核药物：

　　1.1.1.异烟肼(H，isoniazid)：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，是多种治疗方案中最常用的药物。每日300 mg口服或肌注;如1周给药2次。每日剂量为15 mg/kg。副反应包括可并发周围神经炎，与维生素残缺乏(维生素B6排出量增加)有关，故在治疗过程中宜加服维生素B6 30 mg/d。此外异烟肼有损害肝脏作用，在治疗过程中出现轻度肝功能异常(血清转氨酶升高)者可占10%～20%，但即使继续治疗血清SGOT水平仍可恢复正常。偶有进行性肝损害发生，50岁以上者可达2%～3%，饮酒增加其危害性，但小于20岁患者则很少发生。每月就诊时应注意查询，做肝功能血生化检测。

　　1.1.2.利福平(R，rifampin)：对结核杆菌有明显杀菌作用。其作用似异烟肼，较链霉素、乙胺丁醇为强，与其他抗结核药物间无交叉耐药，常与异烟肼、乙胺丁醇联合使用，可加强作用并延迟耐药的产生。每日450～600 mg。副反应较轻，主要为肝损害，出现短暂性肝功能损害、转氨酶升高等，多发生于原有肝脏疾病的患者。利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性，故怀孕3个月内的孕妇忌用。利福定(rifandin)的作用、效果及副反应与利福平相似，每日150～200 mg，与利福平有交叉耐药性，是我国临床优选应用的新型半合成利福霉素类抗生素。

　　1.1.3.链霉素(S，streptomycin)：为氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用。能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用小。0，75 g肌肉注射，每日1次。链霉素单独使用易产生耐药性，多与其他抗结核药物联合使用。长期用药须注意其副反应(眩晕，口麻、四肢麻木感、耳呜，重者可致耳聋)，老年及妊娠妇女慎用。

　　1.1.4.乙胺丁醇(E，ethambutol)：对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合使用可增强疗效并延缓耐药性的产生。口服后迅速吸收，剂量为每日0，75～1 g，间歇给药每日1，5g。主要副反应为球后视神经炎、视力减退、红绿色盲等，大剂量时易于发生，早日停药多能恢复。

　　1.1.5.吡嗪酰胺(Z，pyrazinamide)：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量为每日1，5 g，分3次口服。副反应以肝损害常见，还可有高尿酸血症、关节痛和胃肠道反应。毒性大，易产生耐药，作用不及链霉素。

　　1.2.治疗方案

　　1.2.1.利福平、异烟肼联合应用9个月;

　　1.2.2.利福平、异烟肼、乙胺丁醇三种药联合应用6个月;

　　1.2.3.利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四种药联合应用6个月;

　　1.2.4.每日利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺二种药联合应用2个月，然后每周2次用药，利幅平、异烟肼6个月。

　　以上各方案可根据病情酌情选用。抗结核药物治疗后，需要有一个密切随访阶段，经过联合、适量、规律及全程治疗后，复发或播散至其他器官者极为罕见，疗程末尾近结束时，宜重复检查一次胸X线透视，尿结核菌培养及诊刮，后在两三年内每6～12个月重复检查一次。

　　2.介入治疗：对已形成包裹性盆腔积液者。在全身抗结核基础上，经后穹窿穿刺注入尿激酶10万U+生理盐水(NS)20 mL，每周2次，疗程为1～2个月。通过激活纤溶酶原使其转化为纤溶酶而促进纤维蛋白降解，使黏连的纤维组织得以溶解，从而使组织中的毛细血管、淋巴管通畅，血流增加，促进药物抵达病变部位，促进愈合。

　　3.激素治疗：疾病初期发生激烈的变态反应，病理反应以炎症渗出为主。在强有力的抗痨基础上早期应用糖皮质激素，可减少炎症渗出，促进炎症和积液的吸收，防止或减少腹腔脏器黏连增厚。其适应证为各种结核性浆膜炎，如生殖器结核并发结核性腹膜炎，盆腔结核且中毒症状较重病例。强的松30 mg，分3次服用，逐渐减量至5 mg/d，维持1周后停药，疗程4～6周。

　　4.手术治疗：手术适应证包括：药物治疗6个月，盆腔包块持续存在;多种药物耐药;症状(盆腔疼痛或子宫异常出血)持续或复发;药物治疗后病变复发;瘘管未能愈合;怀疑同时有生殖道肿瘤存在等。

　　为避免手术时感染扩散，减少盆腔器官广泛黏连、充血而导致手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合，术前应作抗结核强化治疗一两个月。如有盆腔结核所形成的瘘管，手术前应作泌尿系及全消化道x线检查，以了解瘘管的全部情况后，才可进行手术。术前数日开始服新霉素进行肠道准备。

　　手术主要是切除病灶为主，根据病情将双侧附件、双侧输卵管甚至子宫切除。也可通过腹腔镜作微创手术切除病变组织，但对年轻女性原则上尽量保留卵巢和子宫，待病愈后行人工受精植入受孕。术后需继续一两个月抗结核治疗，避免复发。

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