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    挤压综合征的治疗

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    挤压综合征患者的治疗,分为早期现场救治及后期转运至医院后的综合治疗。早期现场救治是降低早期病死率的最关键措施, 而后期转运至医院的综合治疗是减少伤残和病死率的关键环节。

    急性期治疗

    挤压综合征的早期现场救治低血容量休克和高钾血症,是挤压综合征患者早期死亡的重要原因,是早期现场救治的重点。

    补液治疗:发现伤员后,立即开始评估,尽早建立静脉通路,如无法静脉补液,应转为口服补液。优先选用等渗的生理盐水,根据伤员的基础情况(年龄、体重和基础疾病)、受伤程度、血流动力学和容量负荷状态、环境温度以及尿量情况进行调整。避免使用含钾的液体进行液体复苏。对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者,依据实际情况补充5%葡萄糖溶液和5%碳酸氢钠溶液。如果出现低钙血症的症状,适当补充10%葡萄糖酸钙溶液,无症状的低钙血症可不予处理。密切监测尿量,液体输入3L后如仍无排尿,排除尿道撕裂伤后,留置尿管进行监测。

    防治高钾血症的治疗:尽快检查心电图、血清钾,明确高血钾的诊断。静脉通路建立后,给予葡萄糖酸钙静脉注射;碳酸氢钠与葡萄糖-普通胰岛素维持静脉滴注。给予阳离子交换树脂(降钾树脂)口服。有尿的患者, 给予呋塞米静脉注射。既往认为对长时间挤压的肢体短期使用止血带,可防止因横纹肌溶解产生的钾、肌红蛋白等,进入血液循环。但因止血带可导致肢体坏死、血栓形成等进一步损伤,因此,现已不主张使用,除非伤员发生危及生命的出血。

    预防急性肾损伤的治疗碱化尿液:碳酸氢钠静脉滴注,维持尿液pH>6.5。渗透性利尿:如果液体复苏后尿量超过30ml/h,给予20%甘露醇溶液缓慢静脉滴注。但低容量、无尿或心力衰竭者,不能应用甘露醇。避免、去除导致肾损伤的因素,如肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压、高血压、心力衰竭和贫血等。监测容量和电解质变化,如果无尿的伤员出现容量负荷过多,则限制液体输入,并根据情况考虑实施血液净化治疗。一般治疗挤压综合征转移至医院后的综合治疗。

    对症支持:挤压综合征病情复杂,有条件的推荐早期进行重症监护病房(ICU)监护治疗。应迅速液体复苏,纠正低血容量状态,使用血管活性药物改善微循环,维持血压、心率和中心静脉压等血液动力学稳定;合并呼吸功能异常者,给予呼吸支持;注意患者意识、瞳孔变化,积极防治继发的脑功能损害;早期应用抑酸药物预防应激性溃疡,合并胃肠功能紊乱或严重腹胀者,应监测腹围和腹压;对明确骨筋膜室综合征诊断、且具有手术指征者,应早期实施充分的筋膜和肌膜切开减压;应严格掌握截肢指征,截肢手术前应由多学科医学专家综合评估伤情,指征明确者应尽快实施手术;及早应用足量有效的抗生素积极防治感染,并根据创面、痰液、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整;治疗过程应注意预防破伤风和气性坏疽等特殊感染。

    血液净化治疗:血液净化治疗的指征下述情况尽早进行血液净化治疗:伤员出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱,经补液治疗后无明显好转;如果补液3L以上仍无尿,合并容量超负荷的伤员。血液净化模式的选择方面,应依据当时所具有的医疗条件,对于无多脏器损伤并且呼吸、循环状态稳定的伤员,可采用血液透析或腹膜透析(腹部脏器的损伤除外)。从尽快控制高血钾、减少抗凝剂使用剂量和高效利用透析机的角度出发,可选择间歇血液透析治疗。停止血液净化治疗的指征应依据患者临床状态综合判断,达到以下标准时可考虑停止血液净化治疗:生命体征和病情稳定;血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常;水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正;尿量>1500ml/d或肾功能基本恢复正常;肾功能始终无法恢复正常的患者,可长期血液透析或腹膜透析维持治疗。

    营养支持治疗:原则上优选肠内营养,合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时,可选择静脉营养。依据病情发展的不同阶段,可选择肠内营养与静脉营养配合使用。血液净化治疗的患者,应注意补充氨基酸。补充水溶性维生素及微量元素。长期禁食者,应注意补充维生素K,预防凝血功能障碍。挤压综合征常常合并肢体、胸部和腹部等多脏器损伤。早期多学科的联合治疗,能够有效提高危重伤员抢救成功率。

    手术治疗

    外科干预主要是针对受到严重挤压的患肢。截肢对于关于严重伤肢,可能需要截肢。截肢适应证:患肢无血运或严重血运障碍,估计保留后无功能者;全身中毒症状严重,经切开减张等处理后,症状仍然无法缓解,并危及患者生命者;伤肢并发特异性感染,如气性坏疽等。骨筋膜室切开减压骨筋膜室切开减压在挤压综合征中的应用,目前尚存在争议。国内专家共识认为,应在骨筋膜室综合征诊断明确即通常认为骨筋膜室压力持续>30mmHg的情况下,才可实施切开减压。但如果非手术治疗无效,或是出现肢体远端脉搏消失等紧急情况,则应尽早切开,避免不可逆的神经损害及肢端功能障碍

    中医治疗

    该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持,但一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。

    前沿治疗

    近年来,一氧化氮吸入、高压氧、局部控温、载氧制剂、亚硝酸盐等新的用于挤压综合征的治疗手段也陆续被报道,但仍缺乏足够的证据支持。

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