孕期乙肝的治疗

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孕妈妈有乙肝应该怎么治？对胎宝宝有影响吗？

在正规医院规范就诊产检的夫妇，都会进行乙肝病毒标志物（俗称「乙肝两对半」）及肝功能的检查。检查结果 HBsAg（乙型肝炎表面抗原）阳性即诊断为 HBV（乙肝病毒）感染。如果确诊感染 HBV 但肝功能正常的孕妈妈，被称为慢性 HBV 携带者；如果 HBV 感染且因此并发肝功能（谷草转氨酶 AST、谷丙转氨酶 ALT）异常升高的孕妈妈，会被诊断为患有乙型病毒性肝炎。一、对于患有乙型病毒性肝炎的孕妈妈[3]乙型病毒性肝炎，也就是 HBV 感染且因此并发肝功能（谷草转氨酶 AST、谷丙转氨酶 ALT）异常升高。此类孕妈妈需要服用抗病毒药物来积极治疗，必要时可能还需遵医嘱额外服用保肝护肝药物。

1. 服用抗病毒药物的时间，需参考 ALT（谷丙转氨酶）的检查值如检查结果过高（ALT＞５倍正常上限），那么无论怀孕进行到什么阶段，都应该立即在医生指导下开始抗病毒药物治疗。孕期抗病毒药物优选替诺福韦酯，次选替比夫定（主要考虑易产生病毒耐药），其他还包括阿德福韦、干扰素或替诺福韦艾拉酚胺等。应尽量避免使用恩替卡韦（ETV）和注射聚乙二醇干扰素（PEG IFNα）。目前现有研究都认为替诺福韦酯、替比夫定对于孕妈和宝宝而言，没有致畸风险，因此孕妈妈不必过度担心。其他情况下，根据 ALT 的具体检测值和孕妈妈自身的疾病状态，医生会制定相应的给药措施，例如何时该立即用药，何时减量或者停药，何时可以随访观察等。

2. 根据疾病严重程度，孕妈妈可能需要遵医嘱额外服用其他保肝药物常见的保肝护肝药物有：牛磺熊去氧胆酸、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等。这些药物都是有循证医学支持，相对安全且有效的，孕妈们一定要遵医嘱服用药物，不建议自己找一些所谓「护肝」的保健品替代，以免耽误病情。

3. 产后可能会有短期或长期继续用药的治疗建议产后的用药方案需由医生根据妈妈个人的恢复情况而制定，可能会有短期或长期继续用药的治疗建议。同时，产后 4～6 周应复查肝功能及 HBV-DNA。如肝功能正常，之后每 3 个月复查 1 次，直至产后 6 个月。如果肝功能仍有问题，需要及时感染科就诊，根据具体情况进行下一步治疗。二、对于慢性 HBV 携带者的孕妈妈[1，2]慢性 HBV 携带者，也就是确诊感染 HBV（乙肝病毒）但肝功能正常的孕妈妈。这部分孕妈妈感染胎儿的方式主要是母婴垂直传播，也就是分娩时，胎儿接触母亲高病毒量的血液、体液而造成的感染，胎宝宝在宫内时不会被传染。因此，对于慢性 HBV 携带者的孕妈妈来说，重点是抑制 HBV（乙肝病毒）复制，既防止孕妈妈肝功能异常，也能降低宝宝出生时感染 HBV 的风险。

1. 如果 HBV-DNA（乙肝病毒 DNA 定量）的检查值高，则需要服用抗病毒药物如果检查结果显示 HBV-DNA > 2 × 10^5kIU/L（IU/mL），说明病毒活跃度高，那么在妊娠 24～28 周就应该开始吃抗病毒药物治疗，从而更好地抑制 HBV 复制，让新生儿免于被感染。抗病毒药物一般服用到产后即可停药。如果生完就停药，那么产后 4～6 周需找感染科医生复查肝功能及 HBV-DNA 水平，如果肝功能正常，之后每 3 个月复查 1 次，直至产后 6 个月；但如果出现肝功能异常，表示可能发生乙型病毒性肝炎，很遗憾，需要继续吃药来进行抗病毒治疗。

2. 如果 HBV-DNA（乙肝病毒 DNA 定量）的检查值低，则定期复查如果检查结果显示 HBV-DNA ＜ 2 × 10^5kIU/L（IU/mL），说明病毒活跃度低，肝功能正常的情况下，那么就可以不吃药，孕期每三个月查一次 HBV-DNA 定量就可以，如有异常升高，再遵医嘱酌情用药。

小 Tips：对于慢性 HBV 携带者的孕妈妈来说，无论有没有吃抗病毒药物，都不需要额外服用保肝护肝的其他药物。需警惕孕期乙肝感染可能引起肝功异常平时也许问题不大的乙肝病毒，静悄悄地潜伏，到了孕期由于免疫状态的改变可能就会发生「乙肝活动」，从而引起肝功能的异常。比如抽血检查时转氨酶、凝血功能异常，孕妈妈自身可能会有恶心、呕吐、厌油、食欲不振、全身黄染、右侧肋骨下疼痛、皮肤皮下出血点、刷牙牙龈出血等症状，这些都可能是肝炎的信号，甚至发展为肝硬化、肝衰竭。对孕妈妈而言，妊娠期乙肝活动会增加产后出血、产褥期感染的风险。

研究发现，妊娠期和产褥期的免疫变化与肝炎发作有关，乙型肝炎病毒 e 抗原（HBeAg）阳性的女性更易发病和加速病情恶化，所以定期复查方面可不能偷懒。对宫内的胎儿而言，虽然乙肝病毒一般来说不会直接通过胎盘传播，也很少引起宫内感染，但妊娠期乙肝活动可能会导致胎儿宫内窘迫、早产、低出生体重儿等，甚至更严重的情况。因此，孕期乙肝感染绝不是个「小毛病」，需要引起孕妈妈的高度重视，遵医嘱积极治疗。

孕妈妈如果得了乙肝，孕期要做哪些检查？要注意哪些指标？

1. 做乙肝病毒 DNA 定量检查即 HBV-DNA，表示病毒活跃水平。如果 HBV-DNA > 2 × 10^5 kIU/L（即 IU/mL），说明病毒复制活跃，称为高病毒水平，也称高病毒载量。孕期每 3 个月就要查一次，服用抗病毒药物（如替诺福韦酯、替比夫定）的孕妈妈，每个月应该查一次。

2. 肝功能检查主要看转氨酶的高低：ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶），孕期每 3 个月查一次。

3. 肝胆彩超孕期至少要做一次肝胆彩超，明确肝脏有无病变。

4. 唐氏筛查和 AFP（即甲胎蛋白）AFP 是唐氏综合征筛查指标之一，这个指标本来在孕妇血清中就会升高，不同孕周有对应的参考值范围。如果肝炎活动期，导致 AFP 超过或者临界对应时期的正常范围，唐氏筛查的结果就会提示异常，从而引起相关的筛查异常。比如原发性肝癌的患者血清中 AFP 就会异常升高。

5. 血清总胆汁酸检测乙肝或者其他原因均可能会引起血清总胆汁酸的升高，胆汁酸对孕妈的影响相对较小，主要是手脚心瘙痒，但是可能会导致胎儿无法预测地宫内死亡，因此格外需要谨慎。

6. 凝血功能检测一些凝血因子由肝脏合成，发生乙肝肝损害的时候常常会表现凝血功能的异常；肝硬化引起脾亢的孕妈妈则会表现为脾大，血小板减少，引起皮肤黏膜出血点、紫癜等表现。

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