多发性硬化的治疗

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　　1.治疗概要：多发性硬化可通过促肾上腺皮质激素及皮质类固醇、干扰素、共聚物I、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换等病因治疗。重视多发性硬化的对症处理。许多提高免疫力的中药可以试用。复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。

　　2.治疗：目前，尚无有效根治多发性硬化的措施，治疗的主要目的是抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展，避免可能促进复发的因素，尽可能减少复发次数。晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍造成的痛苦。

　　2.1.病因治疗

　　2.1.1.促肾上腺皮质激素及皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，能改善轴索传导，促进血脑屏障的恢复，缩短急性期和复发期的病程，但不能防止复发，且对进展型多发性硬化疗效不住甚至无效。临床常用药物有：

　　甲泼尼龙：显效较快，作用持久，不良反应较小，近来有取代其他类固醇制剂的趋势，主张大剂量短程疗法，以1000mg加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，3～4小时滴完，每天1次，连用3—5天为1个疗程，继之以泼尼松60mg/d口服，12天后逐渐减量至停药，应常规补钾和使用制酸剂。

　　ACTH：以80U/d开始，静脉注射或肌内注射1周;依次减量为40U/d，4天，20U/d，4天;10U/d，3天。

　　泼尼松80mg/d 口服1周;依次减量为 60mg/d，5天;40mg/d，5天;以后每5天减5mg，4～6周为1个、疗程。

　　地塞米松30—40mg加入生理盐水50ml缓慢静脉推注，5分钟内注完，短时间内使血药浓度达峰，1～2次可望控制急性发作;但应注意设药不良反应较大，半衰期较长，对水电解质代谢影响较大，为避免复发可在第l、3、5、8和t5天注射5次;也可用地塞米松5mg加甲氨蝶呤5mg鞘内注射，对急性发作和重症者效果尤佳，可于1周后再注射1次。

　　2.1.2.干扰素(IFN)：两种重组的IFN-β，即IFN-1a和IFN-βlb均已作为治疗多发性硬化的推荐药物在美国和欧洲批准上市。使用剂量为IFN-βla 30μg每周肌内注射1次，或IFN-βlb0.25mg，隔日皮下注射1次，持续2年。有相当数目接受IFN-βlb治疗的病人产生中和抗体，使临床疗效减退;半数病人在治疗初期可出现流感样症状、注射部位红斑、发冷、发热、肝功能异常、恶心、呕吐、嗜睡、白细胞减少等不良反应。

　　2.1.3.共聚物I：Glatiramer Acetate(GA)是种人工合成的多肽混合物，可以与人类组织相容性抗原(MHC)高亲和力结合，抑制MRP特异性T细胞激活，同时诱导Thl细胞向Th2细胞转化。对复发摆解型MS能降低复发率，尤对于用干扰素-β出现中和抗体而疗效消退的病人有效。通常剂量为20mg/d，疗程长达2年。不良反应少，约15%的病人在注射部位有些反应，部分病人在用药时刻有胸痛、心悸或呼吸困难，持续30分钟左名。

　　2.1.4.免疫抑制剂：常规的免疫抑制药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A等，能减轻多发性硬化的症状，但对于MRI显示的脱髓鞘病灶无减少趋势且全身不是反应大，目前已较少应用，仅用于精皮质激素治疗无效的病人。

　　硫唑嘌呤：抑制细胞免疫和体液免疫，可缓解病情的进展，降低多发性硬化的复发率，但不影响致残的进展，剂量为2mg/(kg·d)口服，治疗2年;

　　甲氨蝶呤：每周7.5mg 口服，治疗2年，对继发进展型多发性硬化复发的预防有一定的疗效;

　　环磷酰胺：常用来治疗快速进展型多发性硬化，目前主张小剂量长期方案，口服50mg，每天2次，维持l年，出血性膀胱炎、白细胞减少等为其常见的不良反应;

　　环孢素A：是强力T细胞激活免疫抑制药，间接影响抗体生成，用药2年可延迟完全致残时间，剂量应在2.5mg/(kg·d)之内，为减少毒性可分2～3次口服，疗效略优于硫唑瞟呤。

　　2.1.5.免疫球蛋白：大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIG)，0.4g/(kg·d)，连用5d，可根据病情每月采用此疗法1次，连续3～6个月，对降低MS复发率疗效肯定。

　　2.1.6.血浆置换：主要用于对皮质类固醇激素或免疫抑制药疗效不明显或副作用不能耐受者。每次交换50ml/kg，1～2次/周，10～20次为1个疗程。

　　2.2.对症治疗：多发性硬化的有些症状是由疾病直接引起的，有些则是由于功能障碍导致的，常使病人异常痛苦，影响日常生活。故应特别重视多发性硬化的对症处理。

　　2.2.1.痛性痉挛：是多发性硬化的常见症状，常用的治疗药物有：

　　巴氯芬，优选，为GABA。受体激动剂，可抑制脊髓水平的单或多突触反射。使用时应从小剂量开始，一般为每次5mg，每日3次开始，酌情加量，除非病人处于严密监测下.一般日剂量不应超过100mg。使用1个月以上仍无效时，应逐渐减量停药，应改用丹曲林(硝苯呋海因)或地西泮等治疗。出现抽搐和幻觉等严重不良反应时应立即停药。痉挛严重者可安置微型泵及内置导管鞘内注射。

　　卡马西平，起始剂量为100—200mg/d，分2—3次口服，再缓慢加至600一800mg/d。

　　替扎尼定，为α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过同时抑制脊上和脊水平的多突触反射发挥作用。治疗初始剂量为每日2mg，3天后每日可增加2mg。服药后2～3小时发挥较大药理作用，作用时间较短，通常分3～4次服用，日总剂量不超过36mg。不良反应有转氨酶升高。

　　地西泮和氯硝西泮，虽可缓解强直，但因可能产生抑郁和依赖性而使其应用受到限制，主要用于夜间镇静。地西泮应用剂量为夜间10mg，氯硝西泮为每日0.5～lmg。

　　丹曲林，在减少强直方面有效，但因其可与肌浆网组织结合并降低骨骼肌细胞内钙离子浓度，导致肌肉无力，故应严格控制适应证。治疗的初始剂量为每日25mg，分3～4次给药，可缓慢增加至50mg/d，较大剂量不应超过400mg/d。

　　手术治疗，可供选用的方法有矫形手术、肌腱切断术、周围神经切断术以及选择性神经根切断术。

　　2.2.2.膀胱直肠功能障碍：尿潴留可选用拟胆碱药，如卡巴胆碱或氯化乌拉胆碱，每次5mg，每日 4次。不良反应为恶心、呕吐、腹泻、心动过缓和低血压。药物治疗无效或严重尿潴留者可采用间歇性导尿，在有些病人可考虑选用括约肌切开术、骶根刺激术。尿急或尿频(痉挛性膀胱)较常见，可选用抗胆碱药，如溴丙胺太林(普鲁本辛)或溴甲胺太林(溴苯辛)，无效时改用丙米嗪，每次l0mg，可逐渐增加至25mg，每日4次。对便秘，可选用高纤维饮食、乳果糖、泻药与大量喝水等，也可用刺激性栓剂，甚至灌肠。对大便失繁的病人可用肠扩容剂结合规律性排便训练，养成按时排便习惯，并宜加强护理。

　　2.2.3.疲劳：疲劳是MS病人常见的主诉，可选用金刚烷胺100mg，每日2次，近来更多使用苯妥英钠200mg，每日晨服。奠达非尼是一种中枢兴备药，主要用于治疗发作性睡病，该药可改善多发性硬化病人的疲劳症状且耐受好，用药剂量为200mg/d，疗程3周。

　　2.2.4.震颤：静止性震颤可选用苯海索(安坦)，每次2mg，每日3次，或左旋多巴250mg，每日3次。意向性震颤可选用普萘洛尔(心得安)10～20mg，每日3次。

　　2.3.中药治疗：许多提高免疫力的中药可以试用。不主张滥用药物，严防加重病情。

　　2.4.康复

　　2.4.1.康复治疗日为入院后第2天：

　　康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。

　　每天治疗1次直至出院。

　　2.4.2.出院标准：

　　病人病情改善。

　　MRI复查稳定或较治疗前明显改善。

　　没有需要住院治疗的并发症。

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