急性鼻窦炎的治疗

　　1.治疗概要：急性鼻窦炎避免用力擤鼻，对症处理。优选头孢菌素类抗生素，也可根据细菌培养药敏结果选择敏感抗生素。鼻内用药、额窦环钻术等局部治疗。上颌窦穿刺冲洗术操作不当或不慎亦可发生并发症。急性上颌窦炎全身应用磺胺或青霉素类抗生素等。急性额窦炎全身应用抗生素等。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：预防预防感冒，及时治疗急性鼻炎，鼻腔有分泌物时忌用力擤鼻。积极防治牙病。治疗原则为控制感染;改善鼻腔的通气引流;根治病因，防止转为慢性。

　　2.2.治疗：

　　2.2.1.全身治疗

　　2.2.1.1.如有发热、全身不适时应注意休息，多饮水，进高营养流质饮食，避免用力擤鼻，对症处理。使用抗生素的原则是有效、足量、足疗程。优选头孢菌素类抗生素，也可根据细菌培养药敏结果选择敏感抗生素。积极抗感染的同时可辅以中药治疗。

　　2.2.1.2.全身应用广谱抗生素：这是最重要的治疗方法。应用要足量，尤其是对急性额窦炎，优选青霉素类抗生素，如出现耐药或效果不好，可根据鼻腔分泌物培养细菌及药敏结果选择抗生素。抗生素疗程应以下情况为参考：

　　解除了脓毒血症或毒血症;

　　解除水肿及由此造成的窦口堵塞;

　　重建粘液纤毛清除系统功能。大多数病人需数天，少数长达2～3周。

　　2.2.2.局部治疗

　　2.2.2.1.鼻内用药：主要使用鼻内糖皮质激素类药物，可以抑制病原微生物在鼻黏膜的植入与定植，有效抗感染、消除水肿，对下丘脑-垂体-肾上腺素轴的功能无抑制作用。不宜长期连续使用鼻内血管收缩剂，尤其是青少年和儿童更为不宜，鼻内血管收缩剂会造成鼻腔黏膜鳞状上皮化生，严重破坏鼻黏膜的纤毛活性和输送功能，成年后难以治愈的肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、长期伴有脓性鼻涕的鼻黏膜炎与儿童时期滥用鼻内血管收缩剂直接有关。临床使用鼻腔内血管收缩剂应该只限于鼻腔检查或手术时的临时用药。

　　2.2.2.2.额窦环钻术：急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，须行此术。方法：病侧剃眉，局麻下于眉根处作1cm横切口达骨膜上，分离显露骨壁，用环钻于额窦前壁钻一小洞，穿透粘膜，经此孔吸出脓液并作冲洗，然后插入内径为5mm塑料管或硅胶管留置引流，待症状完全消退，即可拔管。

　　2.2.2.3.鼻部用减充血剂：减轻粘膜充血，促进窦口通气引流，可用1%麻黄素滴鼻液，一般用3～4天。

　　2.2.2.4.上颌窦穿刺冲洗：用抗生素一周后，全身症状消退或改善，局部炎症基本控制后.仍有脓涕和其他症状时可实施，严禁在高热或/和局部炎症明显时进行穿刺引流。上颌窦穿刺冲洗用于上颌窦炎者。此方法既有助于诊断，也可用于治疗。但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。有的病人一次冲洗即愈。否之，则每周冲洗1次，直至再无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素，或注入替硝唑或甲硝唑溶液。一些病人全身应用大量抗生素治疗后症状仍不改善，行上颌窦穿刺冲洗后症状可消退。

　　上颌窦穿刺冲洗是耳鼻咽喉科医生必须掌握的基本诊治手段。具体方法和步骤是：

　　表面麻醉 用l%麻黄碱棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用浸有1%～2%丁卡因(可加少许0.1%。肾上腺素)的棉签置入下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约1～1.5cm的下鼻甲附着处稍卜的部位。该处骨壁最薄，易于穿透，是上颌窦穿刺的进针部位。麻醉时间约10～15min。

　　穿刺操作 在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针高端引入上述进针部位，针尖斜面朝向下鼻道外侧壁，并固定。一般穿刺右侧上颌窦时，左手固定病人头部，右手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。穿刺左侧上颌窦时则相反。亦可无沦穿刺何侧上颌窦均是左手固定头部，右手持针。针之方向对向同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内，此时有一“落空”感觉。

　　冲洗 拔出针芯，接上注射器，回抽检查有无空气或脓液，以判断针高端是否确在窦内，抽出之脓液送培养和药物敏感试验。证实针尖确在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并经窦口自鼻腔冲出。如此连续冲洗，直至脓液冲净为止。必要时可在脓液冲净后，注入抗炎药液。冲洗完毕，按逆进针方向退出穿刺针。一般情况下，穿刺部位出血极少，无须处理，前鼻孔处放置棉球以避免少许血流出。

　　每次冲洗应记录脓液之性质(粘脓、脓性、蛋花样或米汤样)、颜色、臭味和脓量。若一次不能治愈，可根据病情每周1次或2次重复穿刺冲洗。亦可经穿刺针腔引入硅胶管留置窦腔内，一端固定于前鼻孔外，以便连续冲洗。

　　上颌窦穿刺术虽是一简单技术，但操作不当或不慎亦可发生下列并发症：一是面颊部皮下气肿或感染。乃因进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致。二是眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，致针穿通上颌窦顶壁(即眶底壁)入眶内所致。三是翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。四是气栓。针剌入较大血管，并注入空气所致。

　　上颌窦穿刺冲洗术应注意：

　　A.进针部位和方向正确，用力要适中，一有“落空”感即停。

　　B.切忌注入空气。

　　C.注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁粘膜中，此时应调整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止;有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，稍稍加力即可冲出，如仍有较人阻力，亦应停止。

　　D.冲洗时应密切观察病人之眼球和面颊部，如病人诉述有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应停止冲洗;若发现面颊部肿起时亦应停止冲洗。

　　E.穿刺过程中病人如出现昏厥等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让病人平卧，密切观察并给予必要处理。

　　F.拔除穿刺针后，若遇出血不止，可在穿刺部位压迫止血。

　　G.若疑发生气栓，应急置病人头低位和左侧卧位(以免气栓进入颅内血管和冠状动脉)，并立即给氧及采取其它急救措施。

　　2.2.2.5.物理治疗如局部热敷、超短波电疗、超声雾化等有助于炎症消退和改善症状。

　　2.2.2.6.促进粘膜、纤毛功能的药物，如吉诺通等，有利于纤毛功能恢复、脓性分泌物引流。

　　2.2.2.7.局部类固醇激素(topical steroids)在急性鼻窦炎的疗效尚未得到肯定，但鼻腔粘膜水肿严重时，可短期使用。

　　2.2.2.8.手术治疗：频发的急性额窦炎、急性蝶窦炎、保守治疗症状无改善，已出现或为预防鼻外严重并发症时，需在抗感染的同时，选择适宜的手术进路，及早手术引流，降低窦内压力，目前这些手术都可在内镜下完成。如果急性鼻窦炎的发病有解剖变异的因素，在急性症状控制后，尽早手术解除，避免复发。

　　2.2.2.9.原发病治疗：急性鼻窦炎如继发于其他疾病，应同时治疗原发病，如治疗免疫功能抑制、牙源性疾病。

　　2.2.3.并发症的治疗

　　2.2.3.1.眶内并发症的治疗：

　　眶骨壁骨炎和眼眶骨膜炎应用足量抗生素、保持鼻腔和鼻窦的引流通畅，大多可治愈。

　　眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿一经发现应立即切开排脓。

　　球后视神经炎：应尽早行全组筛窦和蝶窦开放术，充分引流鼻窦分泌物，严重病例行视神经管减压术，多经鼻内镜手术，同时加用大剂量的抗生素和糖皮质激素、神经营养药物和血管扩张药物等。

　　2.2.3.2.颅内并发症的治疗：

　　有针对性选用病原菌敏感的抗生素。

　　及时去除病灶。

　　降低颅内压及全身支持疗法。

　　脑脓肿处理：穿刺抽脓，肌内注射抗生素，并注造影剂观察治疗效果，可行脑脓肿开放引流术或脑脓肿切除术。

　　2.3.急性上颌窦炎

　　2.3.1.全身应用磺胺或青霉素类抗生素：过敏者选广谱抗生素，牙源性者加用抗厌氧菌抗生素。

　　2.3.2.1%麻黄碱滴鼻剂：应取头侧位滴鼻，促进窦口的开放和周围黏膜的水肿消退，引流脓液。

　　2.3.3.上颌窦冲洗：急性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退，化脓灶已趋局限化时可施行上颌窦穿刺。有时1次穿刺冲洗即愈。小儿或全身情况不好时，可代以负压吸引。也可用特制上颌窦导管，经总鼻道伸入到下鼻甲中点稍后处，远端高抬进入中鼻道内，使管口向外旋转和前后推拉，感觉进入窦口而不能移动时，开始用温生理盐水冲洗。此法创伤较穿刺小，但有些中鼻道狭窄者，较难找到上颌窦自然开口。

　　2.3.4.物理治疗：局部热敷或给予红外线、超短波照射。尤对颜面软组织受累肿胀者有良好效果。

　　2.3.5.提高机体抵抗力：彻底治疗诱因。

　　2.3.6.其他：如为牙源性上颌窦炎，则需治疗牙疾。其他治疗与急性鼻窦炎同。

　　2.4.急性额窦炎

　　2.4.1.全身应用抗生素：必要时给予解热镇痛剂。

　　2.4.2.鼻黏膜收敛剂：1%麻黄碱或用1%丁卡因加2%麻黄碱混合液棉片，放于中鼻道前段较高处，使额窦口黏膜消肿后，可通畅引流，减轻疼痛。

　　2.4.3.物理治疗：可选用超短波和红外线。

　　2.4.4.手术治疗：如全身症状控制而局部疗效不理想时，可经鼻内镜行鼻窦功能性手术，开放鼻额管，通畅引流。

　　2.4.5.合并严重的并发症：可行额窦环钻术，同时置入引流管冲洗，待症状消退后拔除。

　　2.5.急性筛窦炎：基本同急性额窦炎。

　　2.6.急性蝶窦炎：治疗同急性上颌窦炎。局部疗效不明显可在鼻内镜下行蝶窦穿刺冲洗。