儿童期糖尿病的治疗

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　　1.治疗概要：儿童期糖尿病多数是等渗性脱水，制定输液计划。在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液。控制感染酮症酸中毒常并发感染。饮食管理食物的热量要适合患儿的年龄。实行教育管理和合理治疗等措施。

　　2.详细治疗：儿童期糖尿病的治疗目的应是：消除临床症状，特别对酮症酸中毒尤应积极处理;纠正代谢紊乱，力求病情稳定;使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动。

　　2.1.酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。

　　对每一例儿童期糖尿病酮症酸中毒都必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等方面制定综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体等的变动情况，随时采取相应措施、避免医源性损害。

　　2.1.1.液体治疗酮症酸中毒时细胞外液容量减少，脱水量约为100mL/kg(10%、)，多数是等渗性脱水，制定输液计划时，常以此为依据。输液后可使患儿尿量增多，同时，亦增加了尿糖排出，有利于降低血糖。通常在输液开始的第1小时，都按20mL/kg自静脉快速输入0.85%氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血循环和肾功能。在第2～3小时，即换用0.45%氯化钠溶液，按10mL/kg液量静滴。当血糖<17mmol/L(300m~，dl)后，可改用含有0.2%氯化钠的5%葡萄糖液静滴，要求在首12小时内至少补足累积损失量的一半。

　　在此后的24小时内，可视情况按60～80mL/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续丢失液量。

　　儿童期糖尿病患儿在输液开始前血清钾均较偏高，随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速下降。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3mmoL/kg(150～225mg/kg)补给，输入的浓度不得>40mmol/L(0.3g/dl)，并应定时监测心电图或血清钾浓度。酮症酸中毒时，磷亦有缺损，导致2，3-二磷酸甘油酸合成不足，增强了血红蛋白与氧的亲和力，使组织得不到足量氧而增加乳酸在组织中的累积，故在治疗中应适当补给磷酸钾。直至患儿开始进食、血糖稳定为止。

　　2.1.2.控制感染酮症酸中毒常并发感染，必须在急救同时采用有效抗生素治疗。

　　酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿，低血糖，低血钾，碱中毒，心功能或肾功能衰竭等情况，因此在整个治疗过程中必须严密观察、随时修正治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。

　　2.2.儿童期糖尿病的长期治疗措施

　　2.2.1.饮食管理食物的热量要适合患儿的年龄，生长发育和日常活动的需要，每II所需热量(卡，×4189kJ)为1000+(年龄×80～100)，对年幼儿宜稍偏高。饮食成分的分配为：蛋白质15%～20%;碳水化合物50%～55%;脂肪30%c蛋白质成分在3岁以Td、儿应稍多，其中一半以上应为动物蛋白。碳水化合物较好叭米饭为主，斟为米饭造成的血糖波动远较面粉或土豆等制品为小，蔗糖等精制糖应该避免。脂肪应以植物油为主。

　　全耳热量分为三餐，分别占1，5、2，5、2，5，并由每餐中留少量食物作为餐间点心。每餐进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变。

　　2.2.2.胰岛素的应用有正规胰岛素(RD，中效的珠蛋白胰岛素(NPH)和长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZl)等3类制剂可供选择。PZI在儿童中甚少单独应用。

　　2.2.2.1.应用方案：新诊断的儿童期糖尿病患儿一般用量为每日0.5～1OU/kg。目前多数采用每日皮下注射两次的方案：全日所需总量的2，3在早餐前30分钟注射，1，3在晚餐前30分钟注射;每次注射用NPH和RT按2：1或3：1混台(或将RI和PZI按3：1或4：1混合使用);每次尽量用同一型号的1ml注射器。按照先Rl、后NPH顺序抽取药物，混匀后注射。根据尿糖检测结果，每2～3天调整剂量一次，直至尿糖呈色试验不超过“++”。如在治疗过程中由儿童期糖尿病患儿或家长在家庭中定时用纸片法监测末梢血糖值，更有利于控制病情。

　　2.2.2.2.注射部位：应有计划地选择上臂、大腿和腹壁等不同部位按顺序轮番注射，一个月内不要在同一部位注射两次，以防止日久皮肤组织萎缩，影响疗效。

　　2.2.3.胰岛素长期治疗儿童期糖尿病中的注意要点

　　2.2.3.1.胰岛素过量或不足：在I型糖尿病治疗过程中，如胰岛素过量就会发生Somogyi现象。即在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加、使血糖陡升，以致清晨血、尿糖异常增高，只需减少胰岛素用量即可消除。Somogyi现象必须与清晨现象相鉴别，后者不发生低血糖。却在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高，这是因为晚间胰岛素用量不足所引致，可加大晚间胰岛素注射剂量或注射时间稍往后移即可。持久的胰岛素用量不足可使患儿长期处于高血糖状态，症状不能完全消除。导致生长停滞、肝脾肿大、高血糖和高血脂，并容易发生酮症酸中毒。当每II胰岛素用量超过2U/kg仍不能控制病情时，应考虑耐药问题，可换用更纯的制剂，如基因重组胰岛素。

　　2.2.3.2.儿童糖尿病有特殊的临床过程，在治疗、随防中应按不同病期调整胰岛素用量：

　　急性代谢紊乱期：自症状初现到临床确诊，约数El至数周，一般不超过一个月，除血糖增高、糖尿和酮尿症外，有1，3表现的患儿表现为中、重型酮症酸中毒。需积极治疗

　　暂时缓解期：约75%儿童期糖尿病患儿经确诊和适当治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴时，即出现暂时缓解期，此时胰岛口细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素的需要量减至0.5U/kg以下，少数患儿甚至可以完全不用。这种暂时性缓解一般持续数周，最长可达半年以上，在此期内应定期检测血、尿糖水平。

　　强化期：经过缓解期后，儿童期糖尿病患儿出现血糖增高、尿糖不易控制现象，必须注意随时调整胰岛素用量。直至青春期终结为止。在青春发育期，由于体内性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。

　　永久糖尿病期：青春发育期以后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定。

　　2.2.4.宣教和管理近年来虽然对本病的治疗手段有很大的改进，如用微量血糖仪进进行自我血糖监测、高纯度基因重组胰岛素制剂的应用、胰岛素强化疗法的出现和胰岛素微量泵的试用等都有效地提高了本病的治疗质量，但是由于本病需要终生饮食控制和注射胰岛素。给患儿和其家庭带来种种精神烦恼，因此医务人员必须详细介绍有关知识，帮助树立信心，使儿童期糖尿病患儿能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。国内已有举办糖尿病夏令营的经验，证实这种集体宣教和治疗对患儿的身心有良好效应。

　　目前通过对儿童期糖尿病患儿实行教育管理和合理治疗等措施，可使其生长发育大多不受影响，寿命亦不断延长。今后努力方向应是：防止微血管继发损害所造成的肾功能不全、视阿膜和心肌等病变;研究能早期筛查高度易感者并进行干预、减少发病的预防方法，

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