阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗

　　1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗概要：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最早治疗鼾症和睡眠暂停的方法之一是将肘部放于肋骨上。根据阻塞部位、手术难易程度、给患者造成的痛苦及患者的可接受性等，将外科临床治疗分成三个阶段。口腔矫治器治疗达到消除鼾声和呼吸暂停的目的。

　　2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的详细治疗：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗：

　　2.1.非手术治疗主要针对轻度鼾症病人

　　2.1.1.调整睡眠姿势：最早治疗鼾症和睡眠暂停的方法之一是将肘部放于肋骨上，这样同床伙伴就能确定患者处于侧卧位。因为，通常情况下，仰卧时鼾声更大，呼吸暂停更频繁。随着体重的增加，睡眠呼吸紊乱却越少受到体位的影响，因而更加肥胖的患者无论睡眠姿势如何，其上气道都趋向于发生相当频繁的阻塞。睡眠姿势是否对睡眠呼吸紊乱起决定性的影响，就应当想办法使患者睡眠时保持侧卧位。一种方法是应用“睡球”，其具体方法是在患者睡衣的后背缝一口袋，然后在口袋里放一只网球或在睡衣的后面安全地别上一双有网球的袜子。如患者在睡眠过程中滚至仰卧时，他或她就将会立即受到刺激而恢复侧卧位。在某些选择性的病例中，睡眠姿势的控制可能是一种有效的和非侵入的治疗方法。另一方面，姿势的控制可以使某些患者以更低的压力获得满意的正压通气治疗。

　　2.1.2.控制体重：虽然肥胖不是OSAHS的先决条件，但大多数人的经验表明，OSAHS患者肥胖的患病率很高。经药物减肥或手术减肥后，患者的白天警觉性和夜间睡眠呼吸紊乱得到改善，这说明肥胖对OSAHS的发病有着直接的作用。

　　肥胖引起阻塞性睡眠呼吸暂停的机制目前还不是非常清楚。咽壁脂肪组织浸润的观点尚未得到足够资料的支持。然而有的研究认为，清醒状态时，由于反射调节作用，咽部的横截面积可直接随着肺容积而变化。因此，体重减轻后肺容积的增加对咽腔的大小产生有利的影响。上呼吸道阻力的减少使咽腔产生的负压减小，因而气道塌陷的趋势也随之减小。另外，体重减轻所引起的肺容积的增加，与血氧饱和度的改善也有一定的关系：也就是说，减肥可以减少呼吸暂停的频率。尽管肺容积决定咽腔横截面积的观点很有吸引力，但更多的研究认为，这种机制并不会引起上呼吸道阻力的明显变化。动物实验表明，颈前区组织堆积可使上呼吸道阻力增加，提示肥胖与呼吸暂停之间存在一定的关系。另有资料证实，颈围与睡眠呼吸暂停之间显著相关。

　　因此，很显然，肥胖患者的夜间低氧血症和阻塞性睡眠暂停都可以因为减轻体重而改善。但不幸的是，只有少许患者等实行满意的节食，并且在实行减肥的患者中，很多人都不能坚持。有医生、营养师和支持患者减肥的家属、朋友(也许是最重要的)组成治疗小组，督促患者进行合适的心理和生活方式的调节，可保持满意和长久的体重控制。

　　2.1.3.药物治疗：睡前服抗忧郁药，如普罗替林(protriptyline)30 mg，可能奏效。睡前应避免喝酒、使用安眠药等中枢神经系统抑制剂。

　　2.1.4.睡时持续正压通气法(continuous positive airway pres-sure，CPAP)：通过面罩导入气流压力维持在5～15 cmH2O之间。

　　2.1.5.戒酒：OSAHS患者饮酒后鼾声增大，呼吸暂停次数增加，提示乙醇对睡眠呼吸暂停有促进作用。

　　动物实验和研究表明，乙醇可以通过抑制舌下神经来引发或加重睡眠呼吸紊乱，然而膈神经的兴奋性没有受到影响。膈神经支配膈肌，通过膈肌的收缩使咽腔产生负压，而舌下神经兴奋可促使上气道扩张肌收缩，抵抗负压，避免咽腔塌陷。乙醇的摄入影响这两种力量的平衡，因而可引起上气道的阻塞。乙醇摄入后呼吸暂停时间延长和氧合血红蛋白失饱和更严重，这提示乙醇抑制了大脑对低氧和高碳酸刺激的唤醒反应。

　　乙醇可使睡眠呼吸紊乱加重以及抑制对低氧血的唤醒反应。因此，患有睡眠呼吸紊乱的患者和有睡眠呼吸紊乱发展趋向的患者(如重度鼾症患者)应鼓励戒酒。

　　2.2.手术治疗

　　根据阻塞部位、手术难易程度、给患者造成的痛苦及患者的可接受性等，将外科临床治疗分成三个阶段：

　　第Ⅰ阶段包括鼻部重建手术、UPPP以解决鼻及腭部阻塞。

　　第Ⅱ阶段优选舌根手术、舌前移、舌骨悬吊术和颏舌肌前移舌骨悬吊术(genioglossus advancement hyoid myotomy，GAHM)。

　　第Ⅲ阶段包括各类上下颌骨手术(maxillary mandibular oste-otomy，MMO)。

　　需要第Ⅱ阶段手术的患者大部分应先行第Ⅰ阶段手术，即这些患者先进行第Ⅰ阶段手术，第Ⅰ阶段手术失败再考虑第Ⅱ阶段手术。这体现了手术治疗的有序性。

　　斯坦福睡眠紊乱中心的研究资料表明，大部分OSAHS患者经过第Ⅰ阶段手术后，改善明显，不需进行第Ⅱ阶段手术。对于部分不耐受CPAP治疗的患者经第Ⅰ阶段手术后，虽然症状改善不明显，但由于部分阻塞的消除，降低了CPAP治疗所需的压力，此时继续使用CPAP治疗将大大改善患者CPAP治疗的顺应性。第Ⅲ阶段手术仅用于第Ⅰ、第Ⅱ阶段手术治疗失败或存在明显颌骨畸形的患者。

　　2.2.1.鼻部阻塞的外科治疗：在询问病史及进行耳鼻咽喉科临床检查时，应首先确定是否有鼻部阻塞性疾病，如鼻息肉、腺样体肥大、下鼻甲肥大等。对患有鼻部阻塞性疾病的患者，则首先要考虑去除鼻部阻塞。因为首先在鼻部阻塞解除、鼻腔通畅后进行PSG检测才能得到准确、可靠的结果。其次，当鼻腔存在阻塞时，无论是拟采用外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。鼻部阻塞的外科治疗是OSAHS序列治疗的重要步骤。鼻腔手术目的在于消除鼻阻塞，提高鼻通气。不同的鼻部疾病可采用不同的治疗方案。涉及的常用术式为：鼻中隔矫正术，用于治疗鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞;鼻甲切除术，用于治疗慢性肥厚性鼻炎引起的鼻阻塞;FESS手术用于治疗鼻息肉、鼻窦炎引起的鼻阻塞。目前射频技术、激光技术和微波技术也可应用于鼻腔手术。

　　2.2.2.腭平面阻塞的外科治疗：腭平面的阻塞是OSAHS患者.中最常见的，单独或合并其他平面阻塞而发生。单独腭平面阻塞治疗效果良好，年轻的患者手术治疗是优选的治疗方案，可根据患者情况选择手术方法。有各种UPPP术式、激光辅助腭垂腭成形术(LAUP)等。用射频治疗鼾症，在局部麻醉下将射频针插入软硬腭交界处及腭舌弓等处，释放能量，使蛋白凝固后形成瘢痕，通过间隔.一段时间的多次重复手术，能够达到局部体积减小、扩大咽部气道的目的。对于年龄大、体质差不能耐受手术治疗的患者可采用CPAP保守治疗。此外，儿童患者上呼吸道阻塞的主要原因为扁桃体和增殖体肥大，扁桃体、增殖体切除可获得良好的效果。

　　2.2.3.下咽及舌根阻塞的外科治疗：UPPP对于OSAHS患者仅有50%。左有的远期有效率，这与下咽及舌根平面阻塞有关。要提高OSAHS的手术治愈率，就必须解决这一部分的阻塞。下咽及舌根部分的阻塞治疗过程本身是一个阶段性的和渐进性的过程。舌根阻塞的外科治疗主要涉及外科手术切除、颌面外科手术、激光切除部分舌根和部分咽壁。射频消融技术是近年来应用于OSAHS治疗的新技术，可精确控制所消融组织的部位和大小，也用于舌根组织的消融。另外，对于舌体巨大的患者(如肢端肥大症、特发性巨舌症)可采用舌减容技术恢复其正常形态。该技术可在第Ⅱ和第Ⅲ阶段手术的患者中选择性地应用。

　　去除下咽及舌根部位的阻塞以第Ⅱ阶段手术为主，包括下颌骨矢状切开颏舌肌前移术(inferior sagittal osteotomy，ISO)、下颌骨前部骨切开术(anterior mandibular osteotomy，AMO)和GAHM。GAHM用于FujitaⅡ型患者，经过第Ⅰ阶段手术后，鼻腔、鼻咽、腭部阻塞改善，但部分病人还存在舌根和下咽部的阻塞，GAHM可使颏舌肌紧张，扩大后气道间隙(posterior airwayspace，PAS)。该手术的作用在于通过颏结节和舌前移，使颏舌肌紧张度增加。同时，可辅以必要的舌部分切除或舌减容技术以扩大PAS。舌前移和舌骨悬吊在这类患者的治疗中扮演重要角色。该类手术患者来自CPAP或BiPAP治疗不佳和失败的病例，可根据患者的具体情况选择不同的术式。下颌骨手术术后可能并发下颌骨骨折，应注意避免。

　　第Ⅲ阶段手术主要用于严重的OSAHS伴有错牙合畸形或颅颌畸形患者，以及第Ⅰ、Ⅱ阶段治疗失败的病例。第Ⅲ阶段手术治疗亦是一个系统有序的过程：首先，对于严重的OSAHS患者术前应进行一段时间的CPAP治疗;其次，正颌手术前后正畸治疗是保持牙合关系稳定和保证治疗效果必不可少的步骤。该阶段为正颌外科手术，主要术式为上下颌骨前移术(MMO)，通过移动颌骨扩张上呼吸道。上、下颌骨前移能保持 关系的稳定义能使颌骨前移，对于第Ⅰ、第Ⅱ阶段手术效果欠佳的患者可以通过该手术获得较大的PAS。该手术涉及颌骨稳定性、面容的美观和手术的复杂性。要求严格选择手术适应证，术前准备、术后护理应充分。研究表明，该手术治疗结果稳定，远期效果好。辅以CPAP治疗将使大多数OSAHS患者治愈。牵引成骨术是颌面外科领域一项新技术，通过外固定器所提供的稳定的成骨环境，使手术离断的两个骨段间隙通过牵引而产生新骨。牵引成骨术通过快速扩张颌骨矫正颌骨先天畸形，如小颌畸形等。该手术新骨在牵引过程中形成，无须植骨;骨周围软组织同步扩张，且少有生物学改变;手术简单、创伤小、并发症少，具有较广泛的应用前景。

　　2.2.4.气管切开：气管切开术降低了呼吸暂停的发生率和死亡率，曾被用于治疗严重的OSAHS患者。但由手术后易造成感染、气管狭窄及其他并发症，目前作为单纯的治疗手段已很少使用。但对于部分严重的OSAHS患者，不能采用其他治疗方法或上呼吸道手术有很高风险时，暂时的气管切开能为手术提供安全保障，当然对于大多数病人而言，暂时性气管插管也可达到相同的目的，且易为病人所接受。

　　2.3.口腔矫治器治疗

　　上气道与舌、软腭、下颌及舌骨等口领系统结构密切相关，因此，睡眠期间通过口腔矫治器改变口颌系统结构与上气道之间的解剖、功能关系，以扩大或稳定气道，达到消除鼾声和呼吸暂停的目的。