隐球菌病的治疗

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　　1.隐球菌病的治疗概要：

　　隐球菌病对首发感染的严重免疫抑制的患儿，氟康唑。加强支持疗法。两性霉素B是治疗隐球菌脑膜炎的优选药物。氟胞嘧啶与两性霉素B联合应用可提高疗效。氟康唑毒性较低，容易透过血一脑脊液屏障。

　　2.隐球菌病的详细治疗：

　　2.1.隐球菌病的预防：

　　新型隐球菌患者无需隔离。目前尚无有效的控制措施，但免疫损伤者应避免接触有鸽子粪便污染的区域。尽管目前尚无可使用的疫苗，但一种蛋白质载体上连接有隐球菌荚膜成分的联合疫苗已经允许用于动物试验。对HIV感染的婴儿和儿童，新型隐球菌首发和再发的预防是：对首发感染的严重免疫抑制的患儿，氟康唑2～8mg/(kg·d)，较大量为100～200mg/(kg·d);对再发感染者的预防可优选氟康唑，亦可给予依曲康唑或两性霉素B，两性霉素B的剂量为0.5～1. 5mg/(kg·d)，每周1～3次。

　　2.2.隐球菌病的治疗：

　　治疗原则：抗真菌治疗强调合并用药、多途径给药，疗程足够。隐球菌性脑膜炎治疗通常当临床症状消失和脑脊液检查正常后，还需连续3次检测脑脊液无菌后才考虑停药。

　　2.2.1.一般治疗

　　加强支持疗法，依据病人的不同情况给予对症处理。

　　2.2.2.病原治疗

　　两性霉素B

　　属抗生素类抗真菌药，是治疗隐球菌脑膜炎的优选药物，作用于真菌的细胞膜，可破坏真菌的代谢和抑制真菌生长。有严重的不良反应，如寒战、发热，也可有肝、肾、心、造血系统损害及低血钾等，多采用静脉滴注，方法如下：

　　静脉滴注：首次成人1～5mg/d或者每次0.02～0.lmg/kg，每日或隔日用药一次，根据患者的耐受程度，按照每天增加5mg(儿童1～2mg)的剂量，逐渐加大到每日0.6～0.7mg/kg的治疗剂量。疗程视病情而定，可长达3～6个月，总剂量达到3.0～4.0g。药物加入5%的葡萄糖注射液500ml中，避光缓慢滴注，每次滴注速度不应短于6小时，在静滴前可同时给予地塞米松2～5mg，以减轻副作用。

　　对非艾滋病患者的隐球菌病患者的治疗，两性霉素B仍为主要用药，剂量为每日0.4～1mg/(kg·d)。两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用可提高疗效，减少耐药，后者的常用剂量为每日150mg/(kg·d)，分4次口服，但前提为患者的肾功能正常。婴儿和儿童隐球菌病的标准治疗是两性霉素B 0.3～1mg/(kg·d)，选择性治疗是氟康唑2～8mg/(kg·d)。治疗脑膜炎时应两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合用药。对那些感染局限，如皮肤损害，或无系统播散的患者可用氟康唑或伊曲康唑。然而对艾滋病合并隐球菌感染现行的治疗手段尚无法获得完全治愈的结果。对此类患者应先给予一个诱导性治疗，如两性霉素B单用或与氟胞嘧啶合用，或脂质体两性霉素B或氟康唑，疗程2～3周，随后用长疗程的氟康唑或伊曲康唑做抑制性治疗。隐球菌脑膜炎可予咪康唑鞘内注射，每次10～20mg，连用3~7天。国内亦有人用两性霉素B鞘内注射救治重型隐球菌性脑病患者效果良好。

　　两性霉素B脂质体的毒性作用为两性霉素B的l/70，但价格较贵，病人不能耐受后者时可选用。

　　氟胞嘧啶

　　可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。本药容易透过血-脑脊液屏障，不良反应比两性霉素B少，可出现食欲不振，白细胞或血小板减少，肝肾功能损害，精神症状和皮疹等，停药后不良反应消失，单独使用本药易产生耐药性。口服和静脉给药剂量为每日100～150mg/kg，分3～4次口服或2～4次静脉滴注，滴往速度为4～10ml/min。

　　两性霉素B作用于真菌的细胞膜，使真菌细胞膜通透性增强，氟胞喃啶更易进入细胞内起作用，与两性霉素B联合应用可提高疗效。两药合用可适当减少剂量，因而不良反应也随之减轻。并且这样有助于降低真菌对氟胞嘧啶的耐药性。

　　氟康唑

　　为广谱抗真菌药，本药耐受性良好，毒性较低，容易透过血一脑脊液屏障。氟康唑首次剂量400mg，以后每日200～400mg，分2次静脉滴注，每次加入5%葡萄糖注射液250—500ml缓慢静滴。脑脊液培养转阴后，继续治疗8～10周。治疗失败或复发者，仍主张改用两性霉素B。因氟康唑作用部位与两性霉素B相同，都是麦角固醇，故不主张这两种药物联合使用。

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