丙型肝炎病毒感染的治疗

　　丙型肝炎病毒感染目前还缺乏可靠的特效治疗方法，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。

　　1.急性丙型肝炎病毒感染：以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。初感染的急性黄疸型肝炎患者，于隔离期(甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCVRNA阴转，戊型肝炎至发病后2周)满，临床症状消失，血清总胆红素在17.1，μmol/L以下。ALT在正常值2倍以下时可以出院。但出院后仍应休息1～3个月，恢复工作后应定期复查1～3年。

　　丙型肝炎病毒感染患者的饮食宜清淡。热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1～1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。

　　条件具备时，急性丙型肝炎病毒感染还应进行抗病毒治疗。早期应用干扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素(recombinant interferon)a1、02a、02b，及类淋巴母细胞干扰素aNl的剂量为300万U，隔日皮下或肌内注射，3～6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效(ALT复常，HCVRNA阴转)可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。复发时可以再用。丙型肝炎患者加用利巴韦林(ribavirin，病毒唑)口服。800～1000mg/d，可增强疗效。

　　2.轻度慢性丙型肝炎病毒感染：除一般及支持疗法以外，慢性肝炎的治疗还需要进行对症和抗病毒治疗。

　　2.1.对症治疗丙型肝炎病毒感染患者无需卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主;处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1～2年。

　　应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食，以防止肝脏脂肪变性。也不宜进食过多的糖，以免导致糖尿病。

　　丙型肝炎病毒感染的对症治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后应注意逐渐停药。

　　一般的非特异性护肝药物，主要包括维生素类(B族、C、E、K等)，促进解毒功能药物如葡醛内酯(肝泰乐)、还原型谷胱甘肽(glutathione，TAD)、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷酸腺苷(ATP)、促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循环药物(丹参、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

　　特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、胸腺素等。

　　2.2.抗病毒治疗丙型肝炎病毒感染

　　2.2.1.干扰素：慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：

　　2.2.1.1.l-B3V在活动性复制中;

　　2.2.1.2.肝炎处于活动期;

　　2.2.1.3.HBVdNA血浓度低;

　　2.2.1.4.抗-HBc-IgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万～600万U、次)，疗程应偏长(6个月～1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBVdNA转阴，而难以使HBsAg转阴。慢性丙型肝炎时干扰素使用的方法同急性丙型肝炎，但疗程应延长至6～l2个月，同时加用利巴韦林800-1000mg/d口服。

　　使用干扰素要注意适应证和禁忌证。丙型肝炎病毒感染患者年龄不宜过小或过大，一般以10～60岁为宜，有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。开始使用前应先作详细体检和化验检查。疗程、二周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。

　　2.2.2.核苷类似物

　　2.2.2.1.拉米夫定(1amlvudine，3TC，TM)：主要通过抑制HBVdNA逆转录酶的活性及抑制共价闭合环。DNA(covalently Closed circledNA，cccDNA)的合成而抑制HBVdNA的合成。它不抑制腺粒体DNA和骨髓，无直接调节免疫作用，因而基本上无不良反应。据初步资料，和对照组比较，口服拉米夫定100mg/d，约2周内平均血清HBV-DNA水平下降90%以上。采用斑点杂交法检测，服药12周后血清HBVdNA阴转率可达85%～100%。服药52周后肝组织学改变明显优于对照组。长期(6个月以上)用可使HBVdNA发生YMDD变异(HBVP基因第741位核苷酸的A—G点突变)而产生耐药性，出现HBVdNA反跳。停药后大部分丙型肝炎病毒感染病人在4周内HBVdNA恢复至治疗前水平。但再次给药仍然有效。

　　2.2.2.2.其他核苷类似物：新的核苷类似物泛昔洛韦(famciclovir，famvir)、adefovirdip正在进行期和第二期临床试验。初步结果表明，这些药物对病毒复制具有短暂的抑制作用。

　　2.2.3.单磷酸阿糖腺苷：小剂量[7mg/kg·d)]肌内注射，疗程25d，对HBeAg或HBVDNA阴转率可达30%～50%。但对神经肌肉系统的不良反应较大。

　　2.3.中度和重度慢性丙型肝炎病毒感染除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血清白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用，如注射IL一2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中，可试用猪苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。

　　2.4.重型丙型肝炎病毒感染

　　2.4.1.丙型肝炎病毒感染的一般和支持疗法

　　丙型肝炎病毒感染患者应卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质。以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。

　　2.4.2.丙型肝炎病毒感染的对症治疗

　　2.4.2.1.出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用雷尼替丁(ranitidine)防止消化道出血。如发生DIC，可考虑静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循环。

　　2.4.2.2.肝性脑病的防治

　　2.4.2.2.1.氨中毒的防治：低蛋白饮食;口服乳果糖30～60ml，d，以酸化及保持大便通畅;口服诺氟沙星以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。

　　2.4.2.2.2.恢复正常神经递质：左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒。剂量2～5g/d鼻饲或灌肠，静脉滴注200～600mg/d，有一定效果。

　　2.4.2.2.3.维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250～500ml.疗程14～21d，对慢性重型肝炎疗效较好。

　　2.4.2.2.4.防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和呋塞米(速尿)，必要时可两者合用，以提高疗效，但须注意维持水和电解质平衡。

　　2.4.3.丙型肝炎病毒感染继发感染的防治：继发胆系感染时应使用针对革兰阴性的抗生素，自发性腹膜炎多由革兰阴性杆菌及，或厌氧菌引起，还应加用甲硝唑(metronidazole，灭滴灵)或替硝唑(tinidazole)。可选用半合成青霉素如哌拉西林(piperacillin)、氯唑西林(cloxacillin)或的卡西林(ticarcillin)等;或二代头孢菌素如头孢呋辛(cefuroxime)和头孢西丁(cefox-itin)等。严重感染时才使用三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxime)、头孢他定(cef-tazidime)、头孢曲松(cephtriaxone)等。同时应警惕二重感染的发生。合并真菌感染时，应停用广谱抗生素，并改用抗真菌药物。

　　2.4.4.急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。少尿时应采取扩张血容量的措施，如静脉滴注低分子右旋糖酐、血浆及血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时可肌内或静脉注射呋塞米(速尿)。

　　2.4.5.促进肝细胞再生的措施

　　2.4.5.1.高血糖素一胰岛素疗法：高血糖素1mg与胰岛素10U加入10%葡萄糖液静脉滴注，1次/d，疗程14d，有一定疗效。

　　2.4.5.2.促肝细胞生长因子(p-HGF)：静脉滴注160～200mg/d，疗程一个月，有一定疗效。

　　2.4.5.3.肝移植对于晚期肝硬化及肝衰竭患者，曾试用肝移植手术治疗。乙型肝炎患者接收肝移植手术后可有短期好转，但由于免疫抑制剂的使用而容易复发。最近发现手术前、后使用拉米夫定治疗HBV感染复发有较显著疗效，但需要长期应用。肝移植手术是末期丙型肝炎患者的主要手段，肝移植手术后5年生存率可达30%～40%。

　　3.淤胆型丙型肝炎病毒感染：可试用泼尼松40～60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10～20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。如不显效时应停药作进一步检查以排除肝外梗阻性黄疸。