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自身免疫性肝炎的治疗

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　　1.自身免疫性肝炎的治疗概要：

　　自身免疫性肝炎认为免疫抑制剂肾上腺皮质激素加硫唑嘌呤有肯定的疗效。注意休息。单用免疫抑制剂或低剂量泼尼松与硫唑嘌呤联合使用是所有AIH的主要冶疗方法。出现其他相关的严重并发症肝移植术成了的治疗手段。

　　2.自身免疫性肝炎的详细治疗：

　　自身免疫性肝炎的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　抑制异常免疫反应，纠正免疫调节失衡。目前认为免疫抑制剂肾上腺皮质激素加硫唑嘌呤有肯定的疗效。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.一般治疗

　　注意休息。严禁饮酒，加强营养，补充多种维生素，严禁饮酒和使用肝毒性药物，去除感染病灶。

　　2.2.2.免疫抑制剂治疗

　　目前，单用免疫抑制剂或低剂量泼尼松与硫唑嘌呤联合使用是所有AIH的主要冶疗方法，其中联合疗法更优。接受免疫抑制剂治疗的病人其症状可明显减轻，肝功能可得到改善，能在一定程度上提高存活率。

　　作用机制皮质激素具有亲脂性。能弥散达胞质中与糖皮质激素受体相结合，再至细胞核与糖皮质激素反应基因作用，制约IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、γ干扰素和TNFa等细胞因子表达。另外。它可抑制核因子-κB(NF-κB)活性、缩短细胞因子mRNA的半衰期和阻碍细胞因子对靶细胞的作用。泼尼松在肝内转化为泼尼松龙，非结合泼尼松龙是发挥治疗作用和引起不良反应的活性代谢产物。晚期肝病可影响泼尼松转化。而低白蛋白血症者携带泼尼橙龙的能力下降，高胆红素血症者体内胆红素竞争性替代结合的泼尼松龙，从而增加血清非结合泼尼松龙的水平。肝硬化病人转化泼尼松的能力明显降低，但这种效应还设有影响到治疗的结果。所以，泼尼松可优先于更为昂贵的泼尼松龙用于各期的AIH。

　　硫唑嘌呤是嘌呤拮抗剂，在血液中转化为6-巯基嘌呤(6-MP)，再经酶作用转化为活性代谢产物6-巯基鸟嘌呤，可干扰细胞循环.影响淋巴细胞迅速分化增殖。硫代嘌呤甲基转移酶介导男外的6-MP清除途径，其活性的差异可影响治疗作用和药物毒性，对有血细胞减少症的病人使用前应了解巯基嘌呤甲基转移酶的转化能力。硫唑嘌呤的作用缓慢，发挥充分疗效的时同可能在治疗后3个月或更长。

　　治疗指征

　　免疫抑制剂治疗的适应证为：

　　病程至少10周以上;

　　血清ALT 10倍于正常值或5倍于正常值伴血清球蛋白增高2倍;

　　组织学呈碎屑样坏死、桥状坏死、伴有或不伴有肝硬化。ALT>正常3倍以上，持续3~6个月者应及时应用糖皮质激素冶疗。联合治疗方案较佳指征为绝经期后、骨质疏松或椎体压缩、糖尿病、高血压、肥胖、精神不稳定或抑郁。泼尼松方案较佳指征为血细胞减少、怀孕、括动的恶性肿瘤、病程短和硫代嘌呤甲基转移酶缺陷。注意长期低内蛋内血症(白蛋白<30g 5="">22.8μmol/L达5个月以上)很易发生药物相关性并发症。血清白蛋白水平每减少10g/L，则血清非结合泼尼松龙水平增加50ng/mL。

　　治疗方案

　　国外使用标准免疫抑制治疗方案治疗AIH已有30余年的历史，积累了丰富的经验。能缓解80%以上病人的病情。所有类型的AIH治疗均优选泼尼松联合硫唑嘌呤，此疗法与单用2倍的泼尼松疗效相同，但副作用明显降低。

　　联合治疗方案第l周，泼尼松3mg/d，硫唑嘌呤50mg/d;第2周，泼尼松20mg/d，硫唑嘌呤50mg/d;第3~4周，泼尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d。此后，泼尼松10mg/d，硫唑嘌呤5Omg/d，一直维持到治疗终点。所谓治疗终点即临床症状缓解，生化和组织学指标提示肝脏炎症完全得到控制(AST<2倍正常值，肝活检无或仅有轻微炎症)。通常治疗3~6个月转氨酶可降至正常，肝组织学改善则滞后3~6月。

　　泼尼松治疗方案：第l周，泼尼松60mg/d;第2周，泼尼松40mg/d;第3~4周，泼尼松30mg/d;此后，泼尼松20mg/d，一直维持到治疗终点。

　　治愈指标

　　.MH的治愈指标为：缓解症状，AIIT水平降至正常上限2倍以下，肝脏炎症为轻微的门脉性肝炎乃至恢复正常。肝活检组织学评价是确认缓解和治疗终点的主要指标。一般治疗3个月后，有l/3病人血清转氨酶下降，6个月后下降率达2/3，6~12个月后，随着生化指标正常，组织学病变逐渐好转。如果病人对治疗无反应则可能发展为肝硬化。

　　2.2.3.其他药物治疗的研究

　　如果常规治疗用泼尼松单一治疗或泼尼松与硫唑嘌呤联合治疗不能诱导病情缓解，可以在严密监控下试用其他免疫抑制剂治疗。

　　环孢菌素A：少数常规治疗失败的患者改用环抱菌素A治疗，可取得诱导病情缓解的效果。多中心临床观察证实，环抱苗素A在诱导缓解后，继续用低剂量强的松与硫唑瞟呤联合治疗可获得病情持续缓解。Ⅰ型与Ⅱ型自身免疫性肝炎对于环孢菌素的治疗应答无差异，一般副反应较小，患者能很好的耐受。

　　他克罗姆：为大环内脂类抗生素，具有免疫抑制活性，比环孢菌素估计大10—100倍。曾在少数患者临床试用，3mg/kg2次/d，治疗3个月后AST、ATL和胆红素值好转，其应用价值有待验证。

　　类固醇-布地奈德：是第2代糖皮质类固醇药物，口服可在肝脏发挥90%首过效应。因此，可在肝脏内发挥足够的抑制肝脏内淋巴细胞的效果，全身副反应却较低。初步临床试用证实具有降低ALT的效果。尚待更多的病例观察，才能作出评价。

　　环磷酰胺：有报道因常规治疗不能耐受的3名患者，改用环磷酰胺1一1.5mg/kg联合皮质激素治疗(起始虽为1mg/kg.逐渐降低剂量)获得组织学好转.以后改为维持用药，2.5—10mg/d皮质类固醇和50mg环磷酰胺隔日一次。

　　Myopnenolate mofetil(MMF)：是一新型免疫抑制剂，现用于器官移植，MMF通过抑制嘌呤核苷酸的合成，降低淋巴细胞的增殖，另一与环磷酰胺的差异是可抑制免疫球蛋白的合成。如果免疫球蛋白在自身免疫性肝炎的发病机制中确有重要意义，MMF可能是一很有价值开发的新治疗药物。

　　2.2.4.肝移植

　　尽管AIH的治疗已有很大进展.但仍有部分病人免疫抑制剂治疗无效，最后会发展至终末期肝病，或出现其他相关的严重并发症。此时，肝移植术成了的治疗手段。肝移植后病人及移植物生存率为84%~92%，移植后10年生存率为75%，所有病人在2年内自身抗体和高γ球蛋白血症消失。术后5年左右的复发率为17%。

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