急性盆腔炎的治疗

　　1.治疗概要：急性盆腔炎注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。急性盆腔炎常用的抗生素。抗生素的选用根据药敏试验较为合理。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。有人建议将腹腔镜作为诊断与治疗盆腔炎疾病的优选措施。也可通过中医治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：

　　2.1.1.作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。

　　2.1.2.严格掌握产科、妇科手术指征，作好术前准备;术时注意无菌操作，包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫术等常用手术;术后作好护理，预防感染。

　　2.1.3.治疗急性盆腔炎时，应作到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。

　　2.1.4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。

　　2.2.治疗：

　　2.2.1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

　　2.2.2.药物治疗近年新的抗生素不断问世，厌氧菌培养技术的进步及药物敏感试验的配合，临床得以合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌的控制，使急性盆腔炎的疗效显著。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8倍者)，可见急性盆腔炎的药物治疗占有重要位置。

　　抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下：

　　青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药;

　　头孢菌素类：代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，虽然对革兰阴性杆菌有抗菌作用，但由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药;第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与代相近或稍低;第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与代头孢菌素近似或较弱;

　　氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌;

　　大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体;

　　四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染;

　　硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染;

　　其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。

　　联合用药的配伍须合理，药物种类要少，毒性要小。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。

　　急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：

　　青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素每日320万～960万U静脉滴注，分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注;红霉素每日1～2g，分3—4次静脉滴注;庆大霉素1次80mg，每日2～3次，静脉滴注或肌内注射;阿米卡星每日200～400mg，分2次肌内注射，疗程一般不超过10日;甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。

　　代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，每日2～4g，分4次给予;头孢唑林钠每次0.5～lg，每日2～4次，静脉滴注。

　　克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合：克林霉素600mg，每8～12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250～500mg，1日3~4次;林可霉素每次300—600mg，每日3次，肌注或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合;长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。

　　第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢呋辛钠，每次0.75-1.5g，每日3次，肌注或静注。头孢孟多静注或静滴，每次0.5～lg，每日4次，较重感染每次1g，每日6次。头孢替安每日1～2g，分2～4次给予，严重感染可用至每日4g。头孢西丁钠每次1～2g，每日3～4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌)均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素lOOmg口服，每12小时1次。

　　第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物：头孢噻肟钠肌注或静脉注射，1次0.5～1g，1日2～4次;头孢曲松钠1g，每日1次静脉注射，用于一般感染，若为严重感染，每日2g，分2次给予;头孢唑肟每日0.5～2g，严重者4g，分2～4次给予;头孢替坦二钠每日2g，分1～2次静注或静滴。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素lOOmg，口服，每12小时1次，在病情好转后，应继续用药10～14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。淋病奈氏菌感染所致盆腔炎优选此方案。

　　哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日4～12g，分3～4次静脉注射或静滴，严重感染者，每日可用10～24g。

　　喹诺酮类药物与甲硝唑联合：喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100～200mg，每日2次，静脉滴注;氧氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注。

　　2.2.3.手术治疗下列情况为手术指征。

　　药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

　　输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

　　脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

　　手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素;若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

　　2.2.4.宫腔积脓的处理

　　老年妇女宫腔积脓的发生率随年龄的增长而上升。患者全身症状往往不明显，腹部可无明显肌紧张、压痛、反跳痛，B型超声波发现宫腔内液性暗区，双合诊检查发现子宫压痛。患者因绝经后多年，富颈狭窄、闭锁，宫腔内分泌物排出不畅，一般的抗生素治疗往往效果不佳。我院曾收治70多岁老

　　年宫腔积脓患者数名，经全身应用广谱抗生素数天后患者症状略好转，但仍持续腹痛，反复多次B型超声波宫腔液性暗区无明显变化，因宫颈及阴道穹窿明显萎缩，多次无法用探针插入宫颈管。后改探宫腔术前12h、6h于阴道内放置米索前列醇3片(每片200μg)，宫口明显松弛.经宫口插入一次性带气囊的宫腔造影管(直径约为0.4cm)，气囊充盈后固定于宫腔内，排尽脓液后用甲硝唑注射液反复冲洗宫腔，保留该引流管3d后患者症状迅速消失，必要时可取宫腔脓性分泌物做培养加药敏指导临床用药。

　　子宫内膜炎患者若有宫内节育器时，在全身症状改善后可取出宫内节育器，以利引流，特别是带尾丝的节育器，已引起不规则阴道流血时，应经适当消炎后取出。

　　2.2.5.腹腔镜治疗

　　由于手术治疗盆腔炎往往弊大于利，所以手术治疗几乎被淘汰。使用腹腔镜检查后，发现临床诊断盆腔炎与腹腔镜确诊的病例，只有68%的患者相符。因此，有人建议将腹腔镜作为诊断与治疗盆腔炎疾病的优选措施。

　　当患者病情比较复杂，怀疑有脓肿形成，且脓肿位置较高，不宜从后穹窿穿刺进入，或用药物治疗72h后，无效且加重，或者盆腔炎反复多次发作，无腹腔镜禁忌证时，皆可行腹腔镜探查术，同时进行诊断与治疗。探查时，首先明确诊断。判断病情，患者粘连一般都不致密，可作钝性分离。使用大量生理盐水将盆腔中的炎性分泌物、渗出物尽量冲洗干净。最后手术结束前可于盆腔内注入0.5%甲硝唑+庆大霉素液。术后加用抗生素，可得到满意效果。

　　2.2.6.中医治疗

　　湿热壅盛

　　主证：高热，寒战，腹痛拒按，带下黄浊，秽臭，口干，舌燥，恶心呕吐.舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，行气活血。 例方：红藤煎(经验方)。

　　常用药：红藤、紫花地丁、败酱草、蒲公英、银花、连翘、元胡、丹皮、制乳香、制没药。应急措施：双黄连粉针3g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。丹参注射液16ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

　　热毒内陷

　　主证：病情发展至危重阶段，或发病后迅速出现面色灰黯，四肢厥冷，汗出而喘，舌质红绛，苔灰黄，脉微弱或细数。

　　治法：清热解毒，回阳救逆。

　　例方：银翘、红酱解毒汤合参附汤。 常用药：银花、连翘、红藤、败酱草、薏苡仁、丹皮、栀子、赤芍、桃仁、元胡、川楝子、西洋参、熟附子。应急措施：参附注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。丽参注射液20ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　瘀毒内结

　　主证：余热未除或低热起伏，神疲肢软，下腹胀痛拒按，腰酸纳差，大便燥结或溏而不爽，肛门坠胀，带下黄稠有臭味，小便黄赤短少，舌质红，苔黄或腻，脉细数。 治法：破瘀散结，清热解毒。 例方：棱莪消积汤(上海中医学院方)。

　　常用药：三棱、莪术、丹参、元胡、赤芍、丹皮、桃仁、红藤、败酱草。

　　应急措施：丹参注射液16ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。 双黄连粉针3g加入5%葡萄糖中静脉滴注。