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弥散性血管内凝血的治疗

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　　弥散性血管内凝血的治疗概要：

　　弥散性血管内凝血应采用综合措施进行防治。正确治疗原发病，从速阻断促凝物的产生。消除诱因。替代治疗需每隔8小时重复。抗凝治疗，可抑制凝血活酶和凝血酶的形成。

　　弥散性血管内凝血的详细治疗：

　　弥散性血管内凝血的治疗：

　　1.治疗原则：由于DIC病情复杂，应采用综合措施进行防治。其主要原则是要恢复体内正常的凝血和抗凝血平衡，具体原则如下。

　　1.1.治疗原发病：以预防和左除引起DIC的原发性疾病、终止促凝物质入血为首位的治疗原则，如及时、有效地控制感染、切除肿瘤等。

　　1.2.改善微循环：及时纠正微循环障碍、改善组织灌流是治疗DIC时的第二位治疗原则，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、增强心功能。

　　1.3.恢复凝血和纤溶的正常动态平衡：临床上DIC时凝血和纤溶两个病理过程往往交错在一起，但治疗以抗凝为主，即使对后期以纤溶为主的DIC患者也不主张单独使用抗纤溶药物。继发性纤溶带来大量出血时，可应用纤溶抑制剂来抑制纤溶酶活性。临床上常将肝素与6-氮基己酸(纤溶酶抑制剂)并用，治疗持续性凝血和过度纤溶，以便恢复正常的凝血与纤溶平衡。

　　2.治疗基础疾病和支持疗法：在DIC的所有治疗中，原发病的治疗是根本措施，厦时正确治疗原发病，从速阻断促凝物的产生。如感染(尤其是败血症)引起的DIC，只要及时地有效地控制感染，无须使用抗凝剂，大多数DIC患者可自愈。病理产科意外，必须从速取出死胎或异常胎盘。恶性肿瘤或白血病者以手术切除或化疗加以控制等。

　　消除诱因，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护及饿复单核-巨噬细胞系统功能，可预防或阻断DIC的发生发展。其中防治休克，保证微循环灌流充足，是促进患者复苏的重要措施。肝脏是清除活化的凝集产物的关键器官，维持肝脏的血流量和血压十分重要。早期使用低分子右旋糖酐既可扩充血容量又可抑制血小板的活化和促进红细胞解聚。在DIC晚期则不宜使用，以免加重出血。其他如纠正酸一碱平衡和电解质的紊乱，控制心律失常，解除血管痉挛(如α受体阻断药和胆碱能受体抑制剂等)，增加尿量。

　　3.成分输血：

　　3.1.浓缩血小板：6～10U。lU随机血小板含≥5.5(7一l0)×1010血小板，在成人可增加血小板计数5000～10000/μl，1次至少输4—6U，较好6—8U。单采血小板含3×1011血小板相当于6U以上的随机血小板。如血小板低于50000/μl，可考虑血小板输注。因为DIC患者可出现获得性贮藏池缺陷和FDP抑制血小板功能，所以DIC患者可能比无血小板功能缺陷的血小板减少的患者需要较高的血小板计数来进行止血。

　　3.2.新鲜冰冻血浆：治疗因子缺乏所致的PT延长需2U。输注1U可提高正常的3%。

　　3.3.冷沉淀：治疗低纤维蛋白原血症(<100mg)需8u。冷沉淀富含纤维蛋白原、Ⅷ、vWF和一些纤维结合蛋白及因子Ⅻ。用于纤维蛋白原<100mg/dl。

　　替代治疗需每隔8小时重复，并根据血小板汁数、PT、APTT、FIB和容量负荷调整。指标正常或接近正常应停止输注。凝血酶原复合物因含有活化的凝血因子具有潜在的致血栓作用应忌用。

　　4.抗凝治疗：

　　4.1.普通肝素：(未组分肝素、标准肝素)可抑制凝血活酶和凝血酶的形成，是DIC时常用的一种抗凝药。

　　4.1.1.适应证：

　　a.DIC早期;

　　b.PLT及血浆凝血因子急骤或进行性下降.迅速出现紫瘀、瘀斑;

　　c.明显多发性栓塞现象;

　　d.顽固性休克伴其他循环衰竭症状、体征，常规抗休克治疗效果不明显。

　　4.1.2.可用肝素抗凝治疗的几种引起DIC的基础疾病：

　　a.不合血型输血;

　　b.羊水栓塞;

　　c.恶性肿瘤;

　　d.急性白血病;

　　e.败血症

　　f.中暑;

　　g.感染性流产;

　　h.死胎滞留;

　　1.暴发性紫癜;

　　j.重症病毒性肝炎。

　　4.1.3.禁忌证：

　　a.既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病;

　　b.手术24h内，或大面积创伤开放性伤口未经良好止血;

　　c.严重肝病，多种凝血因子合成障碍;

　　d.近期有咯血的活动性肺结核，有呕血或黑粪的活动性消化性溃疡或已疑有颅内出血;

　　e.DIC后期或以纤溶亢进为主型DIC;

　　f.蛇(虫)咬伤所致DIC。

　　4.1.4.用法、用量：目前趋向小剂量、分次、皮下注射给药。

　　a，急性DIC：首剂50～100U/kg静脉滴注，以后每6～8h皮下注射1次;

　　b.慢性DIC：每日总量200U/kg，分3～4次给药，每6～8h1次，皮下注射，8d为1个疗程;

　　c。预防：每日总量5000～6000U。分3～4次给药，每6～8h1次，皮下注射，连用5～8d。

　　4.2.低分子量肝素(LMWH)

　　a.预防：每日50～100U/kg，1次或分2次皮下注射，1个疗程5～10d：

　　b，治疗：200U/(kg·d)，分2次皮下注射，1个疗程5～8d。

　　4.3.抗凝血酶(AT)浓缩剂和重组人活化蛋白C(APC)。①原理：前者抗凝血酶，后者抗因子Va、Ⅷa。②评价：前者疗效尚不肯定，对脓毒血症患者死亡率无明显降低;后者降低脓毒血症患者死亡率，纠正凝血障碍，还有直接抗炎和抗凋亡作用。③用法：AT 1500～3000U，2～3次/日，5—7口，静滴;APC 24μg/(kg.h)x 96h，静滴。

　　4.4.其他抗凝药物

　　a.丹参或复方丹参注射液：30～60ml+5%GSl00～200ml静脉滴注，每日2～3次，每个疗程7～10d。

　　b.水蛭素：0.005mg/(kg·h)，持续静脉滴注，1个疗程4～8d。主要用于急性DIC。

　　c.抗凝血酶：与肝素合用，首剂40～80u/(kg·d)，静脉注射，逐日递减，维持活性在80%～160%，1个疗程5～7d。

　　d.活化蛋白C：300～3 000U/kg，静脉滴注，每日1～2次。

　　5.纤溶抑制药物：

　　5.1.适应证：①脏器功能衰竭表现突出，经前述治疗未能有效纠正者。②DIC末期，凝血及纤溶过程已终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者。③有明显血栓栓塞的临床和实验室证据者。

　　5.2.主要药物：①尿激酶(UK)：首剂4000U/kg，静脉注射，之后以4000U/h持续滴注。因本品可致纤维蛋白原降解，已渐少用，近年开发的单链尿激酶，特异性较强.不良反应较少。②重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)：用法见“血栓形成与血栓栓塞”。③乙酰化纤溶酶原-链激酶复合物(APSAC)：半衰期长，特异性较强，溶栓效果好，已用于心肌梗死治疗，可望用于DIC溶栓治疗。

　　6.其他治疗：皮质激素在下列情况可考虑使用：①基础疾病需糖皮质激素治疗者;②感染性休克已经抗感染治疗有救者;③并发肾上腺皮质功能不全者。山莨菪碱有助于改善微循环及纠正休克，在DIC早、中期可应用，每次10～20mg，静脉滴往。每日2～3次。

　　7.疗效标准：有的基础疾病很难消除，以下是针对DIC的疗效标准。

　　7.1.痊愈

　　7.1.1.出血、休克.栓塞、脏器功能衰竭等症状和体征消失。

　　7.1.2.血小板数、PT、APTT、FDP、纤维蛋白原、D-二聚体等恢复正常，3P试验阴性。

　　7.1.3.观察1周无复发。

　　7.2.显效

　　7.2.1.出血、休克、栓塞、脏器功能衰竭等症状体征明显好转但未消失。

　　7.2.2.上述实验室检查有所恢复但未达正常或有的恢复正常仍有2～3项未恢复。

　　7.3.无效

　　症状、体征及实验室检查无改善或恶化。

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