慢性胆囊炎的治疗

　　慢性胆囊炎的治疗概要：

　　慢性胆囊炎以中医的辨证论治为主，可适当配合抗生素及手术等治疗。对症治疗。对于慢性非结石性胆囊炎患者，手术治疗应慎重。中医辨证论治。肝气郁结型治疗宜疏肝解郁，理气止痛。肝胆实热型治疗宜疏肝利胆，清热通腑等中医治疗。

　　慢性胆囊炎的详细治疗：

　　　　【治疗】

　　本病以中医的辨证论治为主，可适当配合抗生素及手术等治疗。

　　1.对症治疗：

　　1.1.助消化药物如胰酶片、复合维生素B、山楂丸等。

　　1.2.解痉药物出现胆绞痛时，可含化硝酸甘油片或肌注阿托品、654-2等，严重者可同时应用解痉药及镇痛药派替啶、阿法罗定、美沙酮等。

　　1.3.制酸药物 胃灼热反酸病例可服用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、胃达喜、丽珠得乐、瑞倍等药物治疗。

　　1.4.促胃肠动力药对胃部撑胀、嗳气之病例，可选用：胃复安、多潘立酮、莫沙比利、舒丽启能等药物治疗。

　　2.手术治疗：对于慢性非结石性胆囊炎患者，手术治疗应慎重，有明确的病理改变如胆囊管梗阻、胆囊排空障碍者，胆囊切除术的效果较好。但部分这类病人切除胆囊后消化道症状存在，治疗效果欠佳，而且可使诊断治疗复杂化。

　　慢性胆囊炎手术治疗的适应证为：

　　3.1.发作时疼痛剧烈，且伴有黄疸者。

　　3.2.在胆绞痛发作时，有急性胆囊炎之症状或体征者。

　　3.3.慢性胆囊炎伴有胆石者。

　　3.4.经内科治疗疗效不好，反复发作者。

　　有症状慢性结石性胆囊炎经低脂饮食及解痉止痛、消炎利胆等中西药治疗后，有可能使症状缓解。但并不能防止并发症的发生，更不能从根本上治愈本病。胆囊切除术才是有效的根治方法。手术中应仔细探查胆囊管，谨防胆囊管内嵌顿的微小结石因手术操作挤压排入胆总管内，术中是否常规行胆道造影尚存在争论。我们主张凡怀疑胆囊内结石有可能进入胆总管者，均应行术中经胆囊管胆道造影，包括：①术前患者有胆绞痛病史;②术前检查肝功能异常，尤其是直接胆红素、碱性磷酸酶等反映胆道通畅情况指标异常者;③术中发现胆囊内结石细小、胆囊管增宽可通过胆囊管者;④胆总管存在炎症反应者;⑤有胰腺炎发作病史者;⑥胆总管增宽>1.2cm者。

　　3.中医辨证论治：

　　辨证要点：胆囊炎虽有表里、寒热、虚实之分，但慢性胆囊炎多为里证、热证。只有少数病例在急性发作时兼有表证，在虚证中有部分病例兼有寒证。故辨证的重点是虚实。实者需辨属气、属血;虚者需辨在肝、在脾。气滞者，多为胀痛，有攻冲走窜、遇怒加剧之特点;血瘀者，常为刺痛，有痛处不移、入夜尤甚之特征;肝虚者，多为血虚及阴虚;脾虚者，多为气虚或兼阳虚。由于慢性胆囊炎，多病程较久，缠绵难愈，而使正气受损，多为虚实夹杂之证。故需注意病邪之多少与正损之轻重。

　　论治原则：慢性胆囊炎虽病位在胆，但常常涉及肝、肾、脾、胃。胆与肝互为表里，同脾胃是“木”与“土”的特殊关系，肝与肾为“乙癸同源”.关系密切。加之病程较久，使本就复杂的关系失去常态，病虽不急不重，但却不易痊愈。治疗时要掌握：治胆勿忘肝、脾、肾，通利兼顾气、血、阴，补不滞腻，利不伤正，才能切合病机，提高疗效。

　　3.1.肝气郁结型

　　3.1.1.临床表现右胁疼痛以胀痛为主，可牵及右肩、肩胛下及右背胀痛，走窜不定，疼痛每因情志之变动而增减。胸闷不舒，常欲太息，胃脘饱胀，嗳气频作，恶心厌油，饮食减少，或有胃灼热、反酸，大便正常或便干、便溏，或黏滞不爽。舌淡红，苔薄白，脉弦。

　　3.1.2.病机分析肝气郁滞，阻于胸胁，故胁肋胀痛，胸闷不舒。无形之气，时聚时散，故有走窜不定之特点。情志变化直接影响气机之运行，心情好，气行畅，则病情轻;怒伤肝，气滞甚，则胀痛增。肝气不舒，横逆犯胃，胃气不和，则恶心、嗳气、胃灼热反酸;肝气郁结，木不疏土.脾失健运，则腹胀纳少，便溏或黏滞不爽。若气郁化热，可有大便干燥。脉弦为肝郁之象。此型一般炎症较轻，病以气滞为主，尚无明显虚象。情志影响较明显为其特点，多为较轻的化学性、结石性慢性胆囊炎。

　　3.1.3.治疗宜疏肝解郁，理气止痛。

　　中药汤剂：常用柴胡疏肝散加减。

　　方解：疏肝法是遵《内经》“木郁达之”之旨。用柴胡、白芍，一散一敛，疏肝解郁平肝为主;香附、川芎，理气活血止痛为辅;枳壳、陈皮泻脾气之壅滞，调中焦之运化为佐;甘草调和诸药为使。柴胡配枳壳一升一降，疏畅气机，合奏升清降浊之效;白芍伍甘草，酸甘化阴，柔肝滋脾，共收缓急止痛之功。肝郁解，滞气畅，木气条达而能疏土，则诸症自可向愈。

　　加减法：胁痛重，加川楝子、延胡索，以增强行气活血止痛之效;气郁甚，心烦、易怒，加合欢皮、郁金以加强理气解郁之功;纳呆甚，加神曲、麦芽、山楂以消导、醒脾开胃;口渴、便秘、舌红苔黄为郁久化热，加黄芩、蒲公英、大黄以清热通便;胃脘灼热、反酸嘈杂，为肝气犯胃，加左金丸、煅瓦楞以清肝制酸;肠鸣腹泻为肝克脾土，加白术、茯苓以健脾止泻。亦可选用逍遥散、小柴胡汤等方加减治之。

　　其他药物：①鸡骨草丸：每次4粒，每日3次。②利胆片：每次4～6片，每日3次。③复方胆通：每次2片，每日3次。④蛔虫性胆囊炎病例应配合驱蛔治疗。⑤若胆汁培养为阳性，可根据培养结果及药敏试验选择适当药物。⑥伴结石者，参考胆囊结石的治疗。

　　利胆药物：去氢胆酸0.25g，每日3次;或舒胆灵100-200mg，每日3次，饭后服;或保胆健素胶囊，每次1粒，每日3次。饭前服。

　　针灸疗法

　　体针：取期门、阳陵泉、足三里、肝俞、胆俞、胆囊穴等，每次选4-6穴，采用平补平泻手法，留针20分钟，15次为1疗程。

　　电针、激光针亦可采用以上穴位。

　　耳针：取神门、交感、肝、胰胆、耳迷根、十二指肠，每次针3个穴位，每日1次，6个穴位交替使用。

　　推拿按摩：推按胸骨，摩季肋下，横摩脐旁，按腹中，挤推脐旁，推背部，拿肩井，按三里，掐内关。

　　耳穴贴压疗法：取交感、胰胆、肝、十二指肠、神门等穴，两耳交替压，3天换1次，1个月为1疗程。

　　推按运经仪：一般用程序治疗，有消炎利胆、疏通经络的作用。电极先用生理盐水或自来水浸湿，使其有良好的导电。

　　电极1(红色线)紧缚在肩井穴(右)，程序1的时间调整定为2分钟;

　　电极2(绿色线)紧缚在期门穴(右)，程序2的时间调整定为2分钟;

　　电极3(蓝色线)紧缚在胆囊穴(右)，程序3的时间调整定为2分钟;

　　以上3穴循环治疗，有通经络、利肝胆、理气血、和脾胃之功效。

　　公共电极(黑色线)紧缚在相当于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩以利胆。

　　循环次数定为5次。

　　输出之脉冲强度以病人无明显不适为度，开机后先按程序清零键，以清除机内的原程序，然后按程序启动键，即开始程序治疗=3个穴位各2分钟.循环1次为6分钟。循环5次共30分钟：治疗结束时，指示灯亮，脉冲信号自动切断：每日1次，10～15次为1疗程。

　　3.2.肝胆实热型

　　3.2.1.临床表现胁痛较著，口干口苦，口渴喜饮或渴不多饮;心烦易怒，夜寐不宁，头晕胀痛;胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便秘结或黏滞不爽。或伴有低热，甚或目黄;舌红、苔黄或黄腻，脉弦或弦数。

　　3.2.2.病机分析肝胆郁热，壅遏胁络，故胁痛较著;内扰心神，则心烦易怒，夜寐不宁;木火乘土，胃热气逆而恶心;上扰清窍，则头晕胀痛;热郁于内，则口干口渴，便秘溲黄，或有低热。若受湿热之邪，或恣食肥甘，饮食积滞，湿热内生，蕴结脾胃，则脘闷纳呆，恶心呕吐;湿热下注，则大便黏滞，小便黄赤;内热上熏而口干口渴，因湿困脾，故渴不多饮。若湿热熏蒸，胆汁外溢，则可见目黄。舌红、苔黄、脉弦数，均为热象，苔黄腻则为湿热之征。此型为慢性胆囊炎中炎症较重者，或为急性胆囊炎迁延未愈，或为慢性胆囊炎急性发作。属于实证、热证，以热或湿热为主要特征。

　　3.2.3.治疗宜疏肝利胆，清热通腑。

　　中药汤剂：肝胆郁热者，用大柴胡汤加减;肝胆湿热者，用龙胆泻肝汤加减。

　　方解：大柴胡汤，以柴胡、黄芩、白芍疏郁滞之肝气，清肝胆之郁热;大黄、枳实泻阳明之腑实;半夏、生姜、大枣和胃气而止呕。使气滞舒，胁络通而痛止;木火除，心神宁而寐安;阳明清，胃气和而纳增。

　　龙胆泻肝汤，以龙胆草泻肝胆湿热，柴胡疏达肝气，并引诸药入肝胆之经;黄芩、栀子清热泻火;木通、泽泻、车前子引湿热从小便而出;当归、生地养血益阴，以防热伤阴血;甘草调中和药。泻中有补，清中有养，肝火清，湿热除，则诸症自解。

　　加减：加川楝子、延胡索、郁金、木香以增加理气、活血、止痛之力;加蒲公英、金钱草以增强清热利胆之效;防伤阴可去木通、车前子;恐滋腻可去生地。龙胆泻肝汤可加大黄以通腑泻下，使湿热随大便而去;服药后，以大便偏稀，每日2次左右为宜。

　　也可选清胆利湿汤、茵陈蒿汤、清热利湿汤等加减治之。

　　其他药物：以下药物可适当选用1-2种。

　　利胆排石片：清利湿热、利胆排石。每次4-6片，每日3次。

　　藏茵陈片：清热解毒、利胆退黄。每次5片，每日3次，饭后服用。肝功不良者慎用，孕妇禁服。

　　新癀片：清热解毒，消炎止痛，散瘀消肿。每次4片，每日3次。因对胃有刺激，溃疡病及有消化道出血倾向者忌服。

　　清开灵注射液：清热解毒、镇惊安神。肌内注射，每次2～4ml，每日1～2次;静滴，每次30ml，加入5%的葡萄糖注释液500ml中滴入，每日1次。

　　穴位注射：用清开灵或复方大青叶注射液进行穴位注射。可选胆囊穴(双)，每穴位2ml，上午注射;阳陵泉(双)，每穴位2ml，下午注射，每日各1次，10次为1疗程。

　　针灸：取期门、行间、足三里。若未用穴位注射疗法，也可选胆囊穴、阳陵泉。采用泻法，留针20分钟，每日1次，6次为1疗程。

　　推拿按摩：摩胸，推上腹，点按日月、阳陵泉、胆囊穴，拿肩井，拿腋下，掐内关。

　　推按运经仪治疗：用程序治疗，方法同前述。患者坐位或左侧位，电极l缚于胆俞(右)，电极2缚于日月(右)，电极3缚于肝俞(左)，3穴交替有疏肝利胆、清利湿热、降逆和胃之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩而利胆。输出之脉冲应从较低之强度开始，在患者适应后，逐渐增加强度。每日1次，10～15次为1疗程。

　　耳穴按压疗法：取穴同肝气郁结型，采用较强之刺激。

　　伴有胆结石者配合溶石治疗;有寄生虫感染者配合驱虫治疗。

　　抗生素：对体温或血象高者，可选用抗生素以加强消炎作用。

　　利胆药物：同肝气郁结型。

　　3.3.脾虚肝郁型

　　3.3.1.临床表现胁痛隐隐，以胀坠为主，或仅有胀坠感觉;嗳气脘闷，腹胀纳少，倦怠乏力，不喜生冷食物或遇冷则腹泻。大便溏薄或初头干而后溏。劳累或生气后加重。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弦而无力或沉细。

　　3.3.2.病机分析木失调达，故胁肋胀痛;肝郁犯胃而脘闷嗳气;正虚而邪不重，故其痛隐隐;中气不足，故有坠感;脾虚失运，则腹胀纳少，便溏或初干后溏;遇寒脾阳受损，故腹泻;劳则耗气，使脾更虚，怒则肝郁甚，故使病情加重=舌淡胖、有齿痕为脾虚之象，脉弦而无力为肝郁脾虚之征。本型病邪较轻，但正气虚弱，以明显的脾虚为特征。

　　3.3.3.治疗宜健脾益气、疏肝利胆;或用扶正祛邪之法。

　　中药汤剂

　　健脾益气、疏肝利胆，用健脾利胆汤加减。

　　方解：黄芪益气固表，党参健脾扶正，白术燥湿和中;三药合用，健脾益气，以助脾土健运之功;柴胡疏肝解郁，和解少阳并引诸药人于肝胆之经;白芍柔肝泻木，缓急止痛，且制柴胡升散伤阴之弊;二药相伍，敛阴和阳，以复肝木疏泄之用。枳实开脾气之壅滞，调中焦之运化，配柴胡一升一降，舒畅气机，合奏升清降浊之效;伍白芍一开一敛，调理肝脾，共收行气止痛之功。郁金活血、化瘀、止痛、理气、解郁而利胆;木香行气、调中、醒脾，使补气药补而不滞。脾虚易生湿，肝郁易化火，用黄芩、黄连苦以燥湿，寒以清热;蒲公英、金钱草清热解毒，利胆除湿。花椒辛热，温中止痛，可防苦寒诸药败胃。甘草甘平，调和诸药，配白芍酸甘化阴而缓急止痛。全方健脾益气，复其健运，使中焦枢转条畅，以收“脾旺不受邪”之功;疏肝解郁，和解少阳，令木气疏泄正常，可获肝疏胆利之效。为肝脾并治，胆胃同调，攻补兼施之法。

　　加减：若脘闷纳呆，舌淡苔白，去黄芩、黄连，加山楂、麦芽、神曲以开胃消食;腹胀、便稀且频者，去黄芩、黄连加炒苡仁、茯苓、白扁豆以利湿止泻。也可用柴芍六君子汤、归芍六君子汤等加减治之。

　　扶正祛邪法：适用于正虚为主而病邪轻微者。可参考《东垣十书?满痛》中所说：“如胁下痛或缩急，乃脾胃虚弱也，黄芪人参汤加柴胡二分或三分”;“饮食劳倦伤脾胃，致胁下痛或急缩者，俱宜补中益气汤。”亦可参考《景岳全书?胁痛》之论：“凡人之气血……不虚则不滞，虚则无有不滞者……若忧思过度，耗伤心脾气血……七福饮之类主之或归脾汤亦可;若以劳倦过度伤肝脾气血……大补元煎之类主之。”亦有用四君子汤加黄芪，香砂六君子汤、理中汤、参苓白术散等加减治疗胆囊炎的报道，都是扶正祛邪法的运用。

　　其他药物：①香砂六君子丸合鸡骨草丸。②补中益气丸合新癀片。③补中益气丸合利胆片。④人参健脾丸合鸡骨草丸。⑤助消化药物：启脾丸，每次9g，每日3次;或大山楂丸，每次9g，每日3次;胰酶片，3片，每日3次;胃蛋白酶合剂，10ml，每日3次。

　　利胆药物：利胆素，每服1g，每日2次或双芳酰环己酮，每服100mg，每日3次。

　　针灸疗法：①体针：取章门、足三里、三阴交。以疏肝健脾，理气和中。②灸法：取阳陵泉、期门、脾俞、足三里。每穴灸3壮，每日1次。

　　推拿按摩：揉按脾俞、胃俞、足三里、三阴交，提拿章门(右)，用掌自上而下，沿肋弓作分推5～7次，每日1次。

　　推按运经仪：患者取仰卧位或半坐位。电极1缚于足三里(右)，电极2缚于三阴交(右)，电极3缚于脾俞(右)。3穴合用循环治疗，有健脾和胃，扶正培元，助运化，调气血之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩以利胆。每日1次，15次为1疗程。

　　耳穴贴压疗法：取脾、胰胆、交感、神门、十二指肠，轻轻揉按，每日3次，3天换另一耳，15天为1疗程。

　　4.肝阴不足型：

　　4.1.临床表现胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳或生气加重，口干咽燥，五心烦热，头晕目眩，耳鸣多梦，大便秘结，小便黄。舌红少苔，脉细弦或细数。

　　4.2.病机分析肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝阴不足或精血亏虚，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休;劳则损耗阴血，怒则肝阳亢盛，均使阴血更显不足而加重病情。阴虚生内热，故口干咽燥，五心烦热而尿黄;精血亏虚，不能上荣而头晕目眩;阴血不足，不能下润大肠而便秘。舌红少苔，脉细，均为阴虚之象。此型病邪较轻，以阴虚内热为特点。多为慢性化学性或病毒性胆囊炎。

　　4.3.治疗宜滋阴养血、疏肝理气。

　　4.3.1.中药汤剂：常用一贯煎加减。

　　方解：重用生地、枸杞子滋阴养血以补肝肾;沙参、麦冬、当归益阴补血而柔肝;川楝子顺肝木条达之性而止痛。诸药合用，补中寓疏，使肝阴得养，肝气条达，则诸症可除。

　　加减：加延胡索、合欢皮以增强疏肝止痛之效;加丹参、瓜蒌仁以养血润肠通便;加酸枣仁、地骨皮养血安神以除烦热。纳少者可减少生地之用量，加麦芽、山楂、神曲以开胃消食;胃灼热、反酸者可加牡蛎以平肝制酸。亦可选用补肝汤、杞菊地黄汤、沙参麦冬汤加减治之。

　　4.3.2.其他药物：①杞菊地黄丸合利胆片。②知柏地黄丸合复方胆通，适于内热明显者。③麦味地黄丸合鸡骨草丸。

　　4.3.3.利胆药物：羟甲烟胺，每服0.5～1g，每日3次。

　　4.3.4.针灸：选期门用平补平泻手法，肾俞、三阴交用补法。诸穴合用，有疏肝利胆、补益肝肾、理气活血、通经活络之作用。

　　4.3.5.推拿按摩：点按侧胸腹，摩按季肋下，挤推脐周，背部分推，横摩腰，团摩腰背，揉三阴交、足三里，推下肢内、外侧。

　　4.3.6.推按运经仪治疗..用程序治疗。患者取仰卧位。电极1缚于期门穴(右)，电极2缚于肾俞穴(右)，电极3缚于三阴交(右)。3个穴位循环治疗，有疏肝和脾，补益肝肾，调气血，通经络之作用。公共电极缚于胆囊底部之位置，加强胆囊收缩以利胆。

　　4.3.7.耳穴贴压疗法：取肝、胰胆、神门、交感、十二指肠。轻轻揉按，每日3次。3天换另一耳，30天为1疗程：

　　5.瘀血停着型：

　　5.1.临床表现胁痛如刺或连及肩背，痛有定处，入夜尤甚。口干，但欲漱口不欲饮;腹不满，但自感胀满;骤然翻身而疼痛加剧。心烦易怒，大便干燥。舌质紫黯或瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉涩或沉细。

　　5.2.病机分析气滞日久，血行不畅，渐成瘀血，痹阻脉络，不通则痛;瘀血停着不移，故痛有定处;血属阴且入夜血行缓慢，故疼痛加重。血瘀热在血分，口干而非口渴，故不欲饮;血瘀于络，非气滞于腹，故腹不满而自感胀满;此即张仲景所说：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”骤然翻身疼痛加剧，亦属瘀血之征。瘀血化热，上扰心神而心烦易怒，血瘀不能濡润肠道而便秘。舌紫黯或见瘀点、瘀斑，脉沉涩，均为瘀血内停之征象。此型多为病程较久，反复发作之病例。血瘀征象为其特点。多为慢性细菌性、结石性或慢性寄生虫性胆囊炎。

　　5.3.治疗 宜疏肝利胆、活血化瘀。

　　5.3.1.中药汤剂：常用膈下逐瘀汤加减。

　　方解：川芎、红花、五灵脂、延胡索活血祛瘀而止痛;当归、桃仁活血润肠而通便;枳壳、香附、乌药行气开郁，使气行而血行;丹皮、赤芍凉血行血，以除口干、心烦;甘草调和诸药。瘀祛、气行，则诸症可除。

　　加减：大便干者可去乌药之辛温，加丹参、大黄以养血活血通便;若有情志不畅，可加柴胡、郁金以疏肝解郁。 亦可选用复元活血汤、血府逐瘀汤、旋覆花汤等加减治疗。

　　5.3.2.其他药物：以下药物可选1组或2组：①开胸顺气丸合补中益气丸。②四消丸合香砂六君子丸。③沉香化滞丸合人参健脾丸：④利胆化瘀片合人参健脾丸。

　　5.3.3.利胆药物：羟甲香豆素，每服0.4g.每日3次，饭后服;或利胆素0.75g，每日3次，饭后服。

　　5.3.4.穴位注射：上午取胆囊穴(双)，下午取足三里(双)交替注射。每次用丹参注射液4ml，每穴注射2IId，15日为1疗程。

　　5.3.5.针灸：取足临泣、肩井、期门、阳陵泉。诸穴合用有疏肝利胆，理气活血，通经活络之作用。

　　5.3.6.推拿按摩：分推季肋，摩胸，横摩上腹，指揉曲池，拿提脊背，掐上臂，摩指，揉气海，掐内关：

　　5.3.7.推按运经仪：用程序治疗，患者取卧位。电极①缚于肩井穴(右)，电极②缚于期门穴(右)，电极③缚于胆囊穴(右)，3穴合用，循环治疗，有疏肝利胆，通经活络，理气化瘀之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，加强胆囊收缩以利胆。

　　5.3.8.耳穴按压疗法：取肝、胰胆、神门、十二指肠，用较强的刺激，每日按压3次。3天换另一耳，30天为1疗程。