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    中暑

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    中暑的治疗

      1.中暑的治疗概要:

      中暑要加强个人的预防,和卫生保健措施,通风降温。轻症中暑立即脱离高温环境,在阴凉处安静休息并补充含盐冷饮或茶水、果汁饮料等。严重中暑要降温、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 、氧疗等治疗。热衰竭、热痉挛要及时治疗。应采取各种措施,增强主要器官的功能。

      2.中暑的详细治疗:

      2.1.中暑的预防:

      2.1.1.改革生产工艺过程 改进操作方法防止工人与热源接触.包括:

      2.1.1.1.隔热措施:如采用隔热材料、水箱或循环水门以及空气夹层墙等;

      2.1.1.2.通风降温措施:如采用自然通风或机械通风,或在隔热密闭的基础上安装空调设备等。

      2.1.2.加强个人防护 对于特殊岗位的高温作业工人,应使用适当的防护用品,工作时穿戴帽子、长农长裤,并避免皮肤直接暴露在太阳底下。大量出汗时应注意补充水分和盐分,供给饮料和补充营养。此外,应加强防暑降温知识宣传,出现中暑先兆时应及时脱离高温现场,并予以密切观察处理。

      2.1.3.卫生保健措施 包括:

      2.1.3.1.就业体检及热适应训练,逐步建立、健全高温作业工人健康档案,对发现有高温禁忌证者,应给予适当的防治处理和做出能否继续从事高温作业的劳动能力鉴定;

      2.1.3.2.注意补充营养及合理的膳食制度;

      2.1.3.3.供应高温饮料,口渴饮水以少量多次为宜。

      2.1.4.通风降温 包括自然通风和机械通风,凡是生产过程不要求严格的温度、湿度和风速控制的高温车间,首先应充分利用自然通风,如天窗及敞开式厂房等;在敞开的加热炉及其他热源外,可安装排气罩,进行局部自然通风。在生产要求车间内保持一定温度、湿度情况下,可采用机械通风,如风扇或喷雾风扇、岗位送风等。某些高温作业地点,如天车驾驶室、轧钢机操作室、推焦机驾驶室等,则可在隔热密闭的基础上安装空调设备等。

      2.1.5.合理的劳动休息制度 根据生产特点及具体条件,适当调整夏季高温作业劳动和休息制度,保证高温作业工人夏季有充分的睡眠和休息。

      2.2.中暑的治疗:

      2.2.1.先兆中暑和轻症中暑

      立即脱离高温环境,在阴凉处安静休息并补充含盐冷饮或茶水、果汁饮料等。疑有循环衰竭倾向时,可酌给葡萄糖生理盐水静滴。

      2.2.2.重症中暑

      2.2.2.1.迅速降温

      2.2.2.1.1.物理降温:在头部、腋下和腹股沟大血管处放置冰袋,同时用冷水或酒精擦冼和配合风扇吹风,也可用冰水浸浴。若降温不满意,可用4℃的5%葡萄糖盐水静脉滴注或股动脉加压输注。此法降温迅速,并有升压作用。其他降温方法有冰水灌肠,洗胃,灌洗膀胱、胸腔、腹腔等。近年应用快速降温喷雾蒸发装置。喷雾口的气雾1 5℃与45℃的湿热空气混合,喷洒在患者体表,使皮肤温度维持在32℃~33℃,降温迅速安全。降温过程中注意体温、血压、心率,当肛温下降到38℃左右时,须暂停降温,待体温回升后继续进行。

      2.2.2.1.2.药物降温:与物理降温同时应用,效果较好。常用氯丙嗪25~50 mg加于5%葡萄糖或生理盐水500mL静滴,紧急时可用氯丙嗪25mg及异丙嗪25mg稀释于5%葡萄糖或生理盐水l00~200mL中,在10~20分钟内静脉滴注完毕。如2小时后体温仍无下降趋势,可再重复1次。滴注过程中需密切观察脉搏、呼吸、血压。无论何种降温措施,必须深插肛表,以监护体内温度。待肛温降到38℃,即应暂停任何药物降温。

      2.2.2.2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 必须积极纠正失水、低血容量及电解质紊乱。一般先适量补充5%葡萄糖盐水或乳酸林格氏液,避免快速补液发生肺水肿。应置导尿管检测尿量,连同血细胞压积、中心静脉压测定及血电解质化验以监护水与电解质平衡。

      2.2.2.3.氧疗 一般可用鼻导管或面罩吸氧。缺氧明显者,可选用0.3%过氧化氢液。必要时用人工呼吸器和高压氧治疗。

      2.2.2.4.肾上腺皮质激素 短期应用有利于减轻脑水肿,改善周围血流动力学,促进心、肝功能恢复。

      2.2.2.5.对症治疗 抽搐时肌注安定l 0 mg,或苯巴比妥钠0.1~0.2g,或用10%水合氯醛20mL保留灌肠。及时治疗脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭及心肾功能不全。有感染征象者酌用抗生素。

      2.2.2.6.中药治疗 可口服解暑片 藿香正气水。

      2.2.3.热痉挛

      轻症患者口服等渗盐水或口服补液盐即可缓解,重症患者需补充等渗氯化锄溶液,若血钠降低,可予以少量3%氯化钠输入。肌肉痛性痉挛不需按摩,否则会加重疼痛,应尽快补充氯化钠,此外适当补克钙、镁等电解质。

      2.2.4.热衰竭

      迅速将患者搬离高温环境,卧床休息。若病情较轻饮用等渗盐水或口服补液盐,连续数日至尿钠浓度达3 g/L以上。有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄精溶液和KCl,维持患者血压。一般患者经治疗后30 min到数小时内即可恢复。但患者往往需要2~3 d的时间才能重新参加高温下重体力劳动。

      2.2.5.热射病

      热射病来势凶险。预后严重,死亡率达25%,且可出现不同程度的后遗症,必须紧急抢救。急救效果取决于降温治疗开始的早晚和速度,同时纠正水、电解质紊乱与酸碱失平衡,防治休克、脑水肿等并发症。

      2.2.5.1.降温治疗:应尽快使深部体温降低到安全范围内。

      物理降温:

      冰水敷擦:全身皮肤予以冰水或冷水加少量乙醇擦浴,同时在颈项、头枕部、腋下以及腹股沟等处放置冰袋(心前区和胸部勿放置冰袋)。在冰水敷擦和冰袋降温的同时,可采用电扇吹风或空调降室温,加速散热,并防止体温回升。

      降温效果不明显时可用凉水或用冰盐水灌洗胃和结肠,协助降温。

      快速输入预冷的液体:多数热射病患者输液量较大,紧急情况下可将生理盐水或糖盐水1 000 ml置于冰箱中降温至4℃左右,然后经股动脉向心快速输注,于20~30 min内注完,或经外周静脉快速滴注,可迅速有效地降低患者的体温。

      冰水浸浴:在辐射、蒸发、传导三种物理降温方式中,传导简便易行,且效果佳。但因可发生低血压和寒战等合并症,一般经其他方法疗效不佳时才考虑使用。

      患者取斜坡卧位,浸浴在10~15℃冷水(或4~10℃冰水)中,水面与乳头连线齐平,并按摩患者颈部、躯干及四肢皮肤,使皮肤血管扩张和加速血液循环,促进散热。在降温的过程中应专人监测患者的脉搏、呼吸、血压以及冰水的温度。每隔10~15 min将患者拚出水面监测肛温,肛温降至38.5℃时,应即停止降温,将患者转移到室温环境中继续密切观察。若体温回升,可再浸入冰水中。

      老年、体弱和心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴,昏迷不深的患者,还可能发生肌肉抖动,反而增加产热和加重心脏负担,应采取其他物理降温方法。

      药物降温:临床常用的降温药物为氯丙嗪。氯丙嗪的降温疗效确切,若无禁忌证,在紧急情况下应常规大胆应用。

      作用机制:抑制下丘脑视前区体温调节中枢,解除机体保温作用,使机体成为“变温性”;扩张血管,加速散热;松弛肌肉,防止或减少震颤,减少身体产热;降低机体代谢率以及细胞的耗氧率,减轻缺氧性损害。此外。尚有防止烦躁、惊厥和保护中枢神经系统功能。

      使用方法:

      冬眠工号(氯丙嗪25mg、盐酸异丙嗪25mg、哌替啶50mg。加入25%葡萄糖20ml),15 min内静脉注射,适用于高热、昏迷及抽搐患者。

      冬眠Ⅱ号(氯丙嗪25 mg、盐酸异丙嗪25 mg,加入25%葡萄糖20 ml),15 min内注静脉注射,适用于高热、昏迷无抽搐患者。

      冬眠Ⅲ号(氯丙嗪25 mg,加入25%葡萄糖20 ml),15 min内静脉注射,适用于高热但无昏迷及抽搐患者。

      推注完毕后,于以氯丙嗪25~50 mg加人500 ml液体中静脉滴注维持。

      冬眠治疗一般10 min后开始降温,冬眠时最好配合物理降温。用药过程中应注意监测深部体温,肛温降至38.5℃时应停止强力降温措施,否则体温会下滑至正常以下。冬眠时密切观察血压,血压下降时应减慢滴速或停药,低血压时应用重酒石酸间羟胺(阿拉明)、盐酸去氧肾上腺素(新福林)或其他α受体兴奋剂。

      热射病的药物降温。无论足甾体类或非甾体类解热药疗效均差,但在冬眠时,可辅助使用氨基比林、阿司匹林、尼美舒利等解热药物。

      丹曲林(dantrolene):在其他治疗无效时,可配合使用丹曲林,1~2 mg/kg,静脉注射,需要时5~10min重复1次,4 h内最大剂量为10 mg/kg。

      2.2.5.2.对症、支持治疗:昏迷患者保持患者呼吸道通畅,预防吸入性肺炎,并给予吸氧。疑有脑水肿者应给甘露醇脱水。抽揩发生时可使用地西泮。或冬眠治疗。心力衰竭可使用快速效应的洋地黄制剂;有急性肾功能衰竭患者可进行血液透析,并应限制水、盐的摄入;发生DIC者,可早期使用肝素。休克以扩容为主,慎用血管收缩性药物,以免加重组织缺血缺氧,并影响散热。同时需纠正酸中毒。

      可使用葡萄糖胰岛素来补充能量的消耗,并可纠正疾病初期的高血钾症。严重热射病有骨骼肌坏死而旱Ca2+扣押现象,可在患病第2天出现明显低血钙,此时应补充钙离子,用钙剂不能制止抽搐时,应想至Mg2+的缺乏。

      肾上腺皮质激素在热射病患者的应用尚有不同看法,实践证明,在热射病患者应用利大于弊。皮质激素可以平缓降温,防止溶血、减少炎症反应、防治脑水肿、补充机体在危急状态下对皮质激素的需求等,但剂量不宜过大,用药时间不宜过长,以避免发生继发感染。

      2.2.6.其他处理

      应采取各种措施,增强主要器官的功能,及时正确处理各种并发症,减少死亡。

      2.2.6.1.严重病人,如有呼吸衰竭,可用尼可剁米、洛贝林;抽搐可用副醛或地西泮。

      2.2.6.2.若有急性肾功能不全者,应严格限制水分和钠盐的摄入,及时用甘露醇或呋塞米。由于组织广泛坏死,分解代谢增强,可出现严重氮质血症,故必要时可考虑用血液透析。

      2.2.6.3.严重病人,往往血中纤维蛋白原减少,可能发生出血性疾病。如有弥散性血管内凝血时,应积极处理。

      2.2.6.4.甲泼尼龙,最初给30mg/kg静脉注射,以后用250mg,每4小时1次,直至病人有反应或脱离危险。给大剂量糖皮质激素,不仅能保护机体对应激反应的能力,且能迅速扩张血管,有助于维持毛细血管、细胞膜(包括血细胞)的完整性,并能防止弥散性血管内凝血。激素在热射病上应用亦有不同看法,应注意剂量不宜过大,用药时间不宜过长,以避免发生继发感染。

      2.2.7.中医药治疗

      对中暑先兆、轻度中暑病人可选用人丹、十滴水、藿香正气丸或解暑片等。民间常采用刮痧疗法,亦有助症状缓解。

      2.2.8.老年人中暑处理

      中暑在老年病人较多见,死亡率也高。有介绍用冰水浸浴法,不仅能降温,且能使血压稳定及呼吸功能恢复,可用于急性肺水肿、呼吸抑制状态或血压明显下降的病人。将病人半卧位浸于控制在15~16℃的冰水中,水面约齐病人乳头线,同时按摩四肢及胸腹部,将皮肤擦红为止。还应注意呼吸及脉搏,如肛温降至38~37℃即停止浸浴。

    名词解释
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    参考文献
      《职业病·中毒与急救》 孔令敏,王星,郑长林主编
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《内科急症》 梅冰主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《神经内科疾病》 吴以岭,赵新民,刘增祥主编
      《临床职业病学》 赵金垣主编
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