胆囊癌的治疗

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　　1.治疗概要：胆囊癌最有效的治疗方法是手术切除。不同分期相应地进行单纯胆囊切除术、根治性胆囊切除术和扩大根治性胆囊切除术。术中或术后可酌情进行放疗或化疗等辅助治疗。应注意饮食，预防治疗胆囊炎和胆囊结石。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则：胆囊癌最有效的治疗方法是手术切除。根据胆囊癌的不同分期相应地进行单纯胆囊切除术、根治性胆囊切除术和扩大根治性胆囊切除术。术中或术后可酌情进行放疗或化疗等辅助治疗。对全身情况差、黄疸、不能耐受根治性切除术的病人。可酌情施行姑息性手术或介入治疗，以求改善症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存时间。

　　2.1.1.纯胆囊切除术：仅适用手术后病理报告胆囊壁癌灶局限于粘膜者或虽然累及肌层，但癌灶处于胆囊底、体部游离缘者。对位于胆囊颈、胆囊管的早期胆囊癌.或累及肌层而位于胆囊床部位者，应再次手术，将胆囊床上残留的胆囊壁、纤维脂肪组织清除，同时施行胆囊三角区和肝十二指肠韧带周围淋巴清除术。

　　Ⅰ期胆囊癌-胆囊切除术

　　根据TNM分期，Ⅰ期胆囊癌有两种情况：局限于黏膜层(Tla)或侵及黏膜肌层(Tlb)。行单纯胆囊切除术的5年生存率Tla期为99%~100%，Tlb为95%~100%。在临床工作中，Ⅰ期胆囊癌常于胆囊切除术后病理报告才明确诊断，是否需再次手术各家观点不一。对T1a期胆囊癌意见一致，行单纯胆囊切除术即可，不必行根治术。对T1b期胆囊癌的观点不一致：有主张胆囊切除+区域淋巴结清扫术，大多数T1b期胆囊癌病变局限，无血管或神经周围转移，无淋巴转移，只要切缘未见肿瘤细胞，无须再手术。

　　胆囊癌细胞有腹腔种植的倾向，术中不慎弄破胆囊壁，胆汁外溢，有可能引起腹部创口或腹腔肿瘤细胞种植，肿瘤细胞种植不仅发生在进展期胆囊癌，早期胆囊癌也应注意。据报道，T1a和T1b期胆囊癌术中胆囊破裂的病人分别因腹部切口和腹腔种植而死亡。

　　Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳa期胆囊癌-(扩大)胆囊癌根治术

　　胆囊癌根治术是可能治愈Ⅱ、Ⅲ期及Ⅳa期的治疗方法。病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴结转移未超过第二站即认为是可根治的胆囊癌。Ⅱ期胆囊癌的标准手术是胆囊癌根治术或扩大胆囊癌根治术，手术范围包括整块切除胆囊及胆囊。床周围约2cm的肝组织加N1～N2淋巴结清扫术(即肝十二指肠韧带骨骼化治疗);对Ⅲ期及部分Ⅳa肿瘤，只有行扩大根治才有可能长期生存。扩大胆囊癌根治术是在胆囊癌根治术基础上行肝Ⅳ、Ⅴ段切除及肝外胆管切除及胰十二指肠切除等。

　　肝切除：胆囊的静脉回流通常由直接交通静脉或伴随肝外胆管的小静脉注入Ⅳ、Ⅴ肝段，所以，Ⅳ、Ⅴ肝段是胆囊癌转移到肝脏的最常见位置。肿瘤未穿透胆囊壁全层时，肝楔形切除或Ⅳ、Ⅴ肝段切除已足够;当有肝门受侵犯时，扩大右肝叶切除才有可能根治。

　　淋巴清扫：在TNM分期中，胆囊管、胆管及肝门部淋巴结是第1站淋巴结，胰头周围、十二指肠、门静脉周围、腹腔干肠系膜淋巴结为第2站淋巴结。根治性淋巴结清扫的范围包括第1、2站淋巴结，即从肝十二指肠韧带周围淋巴结(包括肝门部淋巴结)、肝总动脉、腹腔干淋巴结清扫到腹主动脉旁淋巴结。

　　N2转移的病例(相当于TNM分期中Ⅳb期)，无论手术切除范围多大，预后都很差。腹主动脉旁淋巴结被认为是区域终末淋巴结，行胆囊癌根治术之前应取腹主动脉旁淋巴结活检，有主动脉旁淋巴结转移的胆囊癌不适宜行扩大胆囊癌根治术。

　　切除胆总管的问题：在根治术中，切除胆总管有利于清扫肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织，但是术后并发症多，所以，不主张对所有病例都切除胆总管。体型瘦小的病人，没有胆道手术史，且肿瘤位于胆囊底部，较易使肝十二指肠韧带骨骼化，不必切除胆总管。T2期胆囊癌病变局限于胆囊底部和(或)体部，可以保留肝外胆管。但是当胆囊癌侵犯胆囊浆膜下及浆膜外时，肝十二指肠韧带受累的机会相对较大，所以，应切除肝外胆管和相应的淋巴结。胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，对胆囊颈特别是胆囊管的癌肿，原则上应切除胆总管，行胆管-空肠吻合术。

　　Ⅳb期—姑息性治疗

　　下述情况不能行胆囊癌根治术：胆囊癌有肝转移、腹膜种植和(或)主动脉旁淋巴结转移。无法切除的胆囊癌通常广泛累及肝外胆管，肝门淋巴结聚集成块状，可考虑行肝内胆管-空肠Roux-en-Y吻合术、姑息性外引流术(包括U管)，以改善胆道梗阻的症状。术前CT、M砌等发现胆囊癌已不能根治时，可考虑在ERCP下放置内支架或EN-BD。

　　2.1.2.化学治疗：

　　胆囊癌的化疗效果不佳，应用尚不广泛，迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。由于胆囊癌的病理类型以腺癌为最多见，大约占胆囊癌的70%~90%.所以一般常用的化学药物是以5-FU为主。由于单药全身静脉化疗的反应率仅为11%。所以多采取二联或三联用药。目前常用的有FAM和FPM方案，前者即每月使用5-FU 500~1000mg(共5天)+ADM 20mg(第1、3、5天)+MMC 10mg(第2、4天)，共6个月。后者为每月5-FU 500mg(共5天)+卡铂200mg(第1、3、5天)+MMc 8mg(第2、4天)，共6个月。具体用药视病情而定，多在手术后第10~14天开始用药。在2个方案中均可加入四氢叶酸钙(CF)200mg，共5天，可增加疗效并减轻副作用。

　　超选择性动脉内灌注化疗药物治疗胆囊癌有较好的疗效，可提高局部药物浓度。增强对癌细胞的杀伤能力，井减轻全身的毒性反应。近年来对有或疑有肝转移的病例做胃网膜右静脉或结肠中静脉插管至门静脉或/和由胃网膜右动脉插管经胃十二指肠动脉至肝动脉后，作皮下埋泵，备日后动、静脉灌注。对疑有腹腔残留病灶者可作腹腔埋泵灌注，可抑制癌细胞的腹腔转移和种植。高浓度药物由腹膜吸收经门静脉至肝脏，对预防肝转移也有一定的效果。

　　2.1.3.放射治疗：胆囊癌单纯手术效果不佳。由于胆囊癌对放疗有一定的敏感性，所以，为防止和减少局部复发，若能对局部或区域性病灶加以控制，则比单纯手术能进一步增强治疗效果，延长病人的生存期。手术中直接照射的优点在于：

　　直接对准病变部位，提高照射深度，避免正常脏器受损伤;

　　可及时、准确照射残存病灶和复发的高危险区。

　　对于胆囊癌并发胆管狭窄者，可酌情选用腔内照射。腔内照射是指通过PTCD导管将226镭、60钴、192铱等密封的小放射源送人胆管腔内的放疗。该方法具有局部病灶照射剂量大，周围脏器放射扭伤小的优点。但对远离放射源的胆管断端及手术剥离面照射剂量不够，所以一般将腔内照射与体外照射联合应用。

　　2.1.4.介入治疗：胆囊癌已失去手术机会时，尚可采用介入性胆道引流术，经皮、经肝或经十二指肠乳头置入镍钛形状记忆台金胆道内支架解除梗阻性黄疸。采用介入性肝动脉插管进行区域动脉灌注化疗。

　　2.2.预防：

　　2.2.1.胆囊癌的病因尚不清楚，与胆囊癌的发病相关的危险因素有油腻食物饮食、慢性胆囊炎、胆囊结石等，故应注意饮食，预防治疗胆囊炎和胆囊结石。

　　2.2.2.胆囊腺瘤、腺肌瘤、胰胆管连接异常、瓷性胆囊易伴发胆囊癌，故得此病的病人应积极治疗原发病。

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