胆管癌的治疗

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　　1.治疗概要：胆管癌手术是胆管癌的主要治疗方法。选择的外科治疗方式有根治性切除术、旁路内引流术、置管外引流术以及原位肝移植术。放疗可采用加速器作放射源。

　　2.治疗：胆管癌对化疗、放疗并不敏感，外科治疗仍是治疗该病的最有效手段。约有25%在得到诊断时尚能进行外科手术。可供选择的外科治疗方式有根治性切除术、旁路内引流术、置管外引流术以及原位肝移植术。

　　2.1.手术治疗：手术是胆管癌的主要治疗方法，目的是清除肿瘤和恢复胆道通畅。由于胆管癌生长缓慢而隐匿，发现时多已侵犯了胆管周围组织，手术切除率很低，约为20%。早期胆管癌能做根治性切除，行胆管空肠吻合术是最理想的方法。如胆管癌不能做根治性切除，也应手术或非手术方法作胆肠内引流或肠外引流术，或术中插管至梗阻近端扩张的胆管内，引流胆汁，以减轻肝损害和皮肤瘙痒，并为放疗或化疗创造一定的条件。

　　2.1.1.根治性切除术：只有切除才可能提供治愈机会，除了一些恶病质、严重腹水以及肝、肾功能和凝血机制严重障碍、肿瘤广泛转移的患者外，均应争取剖腹探查，力争切除。

　　四种胆管癌可采用切除术的标准：

　　门静脉和肝动脉主干未被肿瘤侵犯;

　　非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯;

　　胆管癌侵犯远端胆总管不可过长，应有足够的正常胆总管长度以便切除;

　　胆管癌侵犯近侧端胆管，至少必须有一侧胆管的二级分支联合部是正常的。当然，上述标准仅是相对的。

　　黄志强提出下列情况不考虑根治性切除术：

　　局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上有肿瘤转移结节;

　　肝十二指肠韧带外的淋巴结转移;

　　左、右半肝转移;

　　双侧二级以上的肝胆管受累;

　　血管造影显示双侧门静脉及其主干受累。对肝门胆管癌手术切除术的规模目前尚有争议，但是，临床上的肝门胆管癌患者，大多数已有重度黄疸，肝功能受损，凝血功能不良，做广泛性肝切除术患者难以耐受，且多数大体上认为已根治的患者，仍可在残留胆管端发现癌细胞，局部复发是最常见死因。鉴于胆管癌的生物学特性，临床上难以达到根治目的，尤其是对硬化型和浸润型的肝门胆管癌手术时，应权衡利弊，不要过分强调扩大根治。对乳头状型或结节型，肝切除的规模可积极一些，以求达到长期存活的目的。

　　2.1.2.旁路内引流术：肝门胆管癌，尤其是分化较好的硬化性胆管腺癌，具有生长慢、转移晚的特点，多数患者并非死于癌肿的广泛转移，而是死于肝胆管梗阻所引起的化脓性胆管炎和(或)肝脓肿。如能解除胆道的梗阻，则可以改变病程的进展，临床研究表明，肝内胆管空肠吻合对不能切除的肝门胆管癌可得到良好的姑息治疗效果，该术式可以减少长期带管、胆汁流失及胆道感染给患者造成的不便和痛苦，生活质量优于胆道置管外引流者。吻合口应尽量远离肿瘤部位，以免发生阻塞。肿瘤侵犯肝管分叉部致左、右肝管不通时，需要分别引流左、右侧肝内胆管。对肿瘤来源于一侧肝管，患侧半肝长期梗阻而致萎缩，对侧肝增生肥大者，单独引流代偿侧肝管即可。采用肝内胆管空肠吻合内引流时，应遵循以下原则：

　　术前应清楚了解阻塞部位、范围及左、右肝管分叉情况;

　　找寻到梗阻上方近端扩张的正常胆管，尽量远离肿瘤;

　　胆肠黏膜对黏膜吻合，吻合口要大于2cm，必要时可置支架管;

　　采用空肠做Roux-en-Y吻合，引流空肠襻必须大于50cm，以免逆行性胆道感染，肝管与空肠做侧侧吻合，吻合口不要有张力。

　　2.1.3.胆道置管外引流术：年龄过大、营养状态不良、凝血酶原时间明显延长、有重度黄疸及中等量以上腹水的患者伤口愈合能力差，显露肝内胆管时切开肝实质难以止血，且术后有发生胆肠吻合口漏的危险。对此类病例，宜采用手术创伤较小的胆道置管外引流术，可采用U管、T管或Smith管引流方法。将肝门胆管肿瘤的阻塞部扩张后，分别向左、右肝管或一侧肝管置入导管，导管远端置于胆总管内，缝合胆总管切口，保存胆道口括约肌，这种方式简单，早期效果比较好，胆汁长期引流至体外，可造成水、电解质平衡紊乱。随着患者生存期的延长，多数患者会发生引流管被胆色素沉渣所堵塞，因而，患者常有反复发作的胆管炎及黄疸，需经常冲洗，定期换管。

　　2.1.4.PTCD或内镜内置管引流术：肝门胆管癌采用内镜技术内置管难度甚大，成功率很低，经PTC外置管，内外结合置管引流仅可以暂时性地起到部分胆道减压的作用，且可致胆道感染、败血症、胆道出血、肝脓肿、导管脱落等合并症，多数病例均于置管后4个月内死亡，一般只用于晚期不宜手术探查的患者。

　　2.1.5.原位肝移植术(orthotopic liVer transplantation，OLT)：OLT作为一项成熟的技术已广泛应用于临床，对肝门胆管癌的患者采用OLT治疗亦有报道，术后可长期生存，5年生存率可达87%。鉴于临床许多病例已属晚期，且肝功能衰竭常为根治性手术死亡的主要原因，有选择地进行OLT对肝门胆管癌来说不失为一种有效的治疗方法。

　　中段胆管癌切除必须将包括肝十二指肠韧带的脂肪、淋巴等组织一并切除，此时，必须先暴露肝动脉及其分支，将游离的胆总管向上提起，暴露和分离后方的门静脉，或者先将肝总管切断。胆囊切除，向下游离胆总管，并将肝动脉、门静脉“骨骼化’’。除切除胆总管外，尚需切除肝动脉及门静脉以外的脂肪、淋巴、结缔组织。重建胆道可采用肝总管-空肠的端侧Roux-en-Y吻合。

　　远端胆管癌的切除：

　　胰十二指肠切除术一直是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌的经典手术，手术死亡率已低于6%。

　　保留幽门的胰十二指肠切除胆管癌下段癌相对恶性程度较低，为提高术后病人的生活质量，对下段胆管癌行保留幽门的胰十二指肠切除，获得满意的疗效。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上、下组淋巴结无转移。此术式由于保留了胃贮存和消化功能，能促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养。

　　2.2.其他疗法

　　2.2.1.放疗可采用加速器作放射源，放射剂量为30-60Gy，有报道70%的病人可取得较好的疗效。

　　2.2.2.化疗尚无肯定疗效，有报道部分病例有一定疗效。常用药物有5-Fu、MMC、ADM、PDD：近年来采用肝动脉插管注入FuDR治疗胆管癌肝转移灶有一定疗效。

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