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血胆症的治疗

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　　1.血胆症的治疗概要：

　　血胆症中非手术治疗既可以作为治疗的手段。胆道出血手术治疗的目的除了控制出血，清除病灶，更重要的是进行病因治疗。处理血凝块。与外科手术相比，选择性肝动脉栓塞有不同的优点。

　　2.血胆症的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.非手术治疗非手术治疗既可以作为治疗的手段，也可以作为术前准备，但前提是必须具备有良好的监护条件。否则，应积极行手术治疗或介入栓塞治疗。

　　2.1.1.措施：

　　2.1.1.1.防治休克，补充血容量及维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用卡巴克洛(安络血)10mg，4次/日，静脉滴注或酚磺乙胺(止血敏)1.0g，3次/日，肌内注射等;

　　2.1.1.2.抗感染;

　　2.1.1.3.静脉滴注生长抑素;

　　2.1.1.4.采用经T管缓慢注药。可用过氧化氢溶液(双氧水)15~30ml(等量等渗盐水稀释)，或18.3mmol/L(0.5%)普鲁卡因溶液20~30ml冲洗T管;或用肾上腺素2~4mg加等渗盐水100~200ml经T管滴入;或上述诸药联合应用。

　　2.1.2.适应证

　　2.1.2.1.胆道出血缓慢、量少或出血量逐渐减少，出血间隔时间逐渐延长。

　　2.1.2.2.无高热、寒战、黄疸等重症胆管炎症状，无休克症状。

　　2.1.2.3.全身情况较差、无法耐受手术等均可先给予非手术治疗。

　　2.2.手术疗法

　　胆道出血手术治疗的目的除了控制出血，清除病灶，建立通畅的胆道内、外引流以外，更重要的是进行病因治疗。在非手术治疗及治疗无效或失败时才采用手术治疗。

　　2.2.1.适应证：有以下情况应考虑手术

　　2.2.1.1.反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短者。

　　2.2.1.2.合并严重胆管感染必须手术引流者。

　　2.2.1.3.胆肠内引流后发生胆道大出血者。

　　2.2.1.4.原发疾病需要外科手术治疗者。

　　2.2.2.手术方式

　　2.2.2.1.胆囊切除术：适用于胆道出血来自胆囊病变所引起者。

　　2.2.2.2.胆总管切开探查，T形管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶者，如胆管结石、胆道严重感染者。对于因T形管压迫引起的胆管壁血管破裂大出血，可行胆总管切开，直接缝扎胆管壁血管，达到止血的目的，术中、术后还应该加强抗炎治疗。

　　2.2.2.3.肝部分切除：肝叶或肝段切除治疗肝内胆道出血，既可达到止血目的，又去除病灶，是一种彻底性治疗手术，但手术创伤大，对处于失血和感染状态的严重病人来说，危险性较大，死亡率相对较高。其手术适应证为：

　　可切除的肝癌;

　　肝血管瘤;

　　局限性肝内慢性炎症;

　　肝损伤时，肝组织破坏较广泛;

　　局限性的肝段及肝叶的肝内胆管结石;

　　已肯定出血来自肝的一侧，但未明确出血灶的性质。

　　2.2.2.4.肝固有动脉结扎：该方法适用于：

　　阻断肝动脉出血即停止者;

　　术中出血不能明确出血灶者;

　　肝内胆管大出血来自动脉胆管瘘者;

　　病人有肝胆系统原发灶，而一般情况差，不能耐受手术，但阻断肝动脉后出血停止者。肝动脉结扎方法较多，目前，普遍认为肝固有动脉结扎较理想，手术操作容易，靠近病灶，既可避免损伤胃十二指肠动脉形成的侧支循环，又比结扎肝左动脉或肝右动脉操作简单。此外，若出血部位明确，肝门解剖方便，而病人全身情况允许，也可行肝右或肝左动脉结扎，因肝右或肝左动脉结扎，既能达到止血目的，又对肝功能影响，不大。

　　2.2.2.5.手术注意事项：

　　手术治疗应在出血期间进行，以便于确定出血部位和采取相应的有效措施。

　　如果由手术中出血已停止，造成定位诊断困难，应该分三步进行探查定位：是否胆道出血，肝内或肝外，肝内出血灶的部位。

　　对找不到出血源和不能确定出血部位，或术中出血已停止，给予术中反复冲洗胆道;术中造影，胆道镜及超声检查等寻找病灶。如仍无法确定，必须建立通畅胆道引流。

　　2.2.3.并发症的处理：胆道出血的并发症主要是急性血液丢失，其次是大量血凝块将胆道完全阻塞，处理血凝块的方法有：

　　2.2.3.1.行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，用Fogarty导管将血凝块取净，肝素溶液盥洗胆总管以解决梗阻。

　　2.2.3.2.放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，进食高脂餐的同时口服清热利胆药物。当Oddi括约肌功能良好时，进食高脂餐可促进胆道排空，同时，清热利胆中药可利于胆汁的排泄，也可经ENBD导管滴注抗生素-肝素溶液冲洗胆道，防止胆管内凝血块、黏稠的胆汁及分泌的黏蛋白成为结石的核心。

　　2.2.3.3.当内镜处理血凝块不彻底或有一定困难时，需实施胆总管切开术。

　　2.3.选择性肝动脉栓塞通过动脉造影发现动脉-胆管瘘，动脉-门静脉瘘以及假性动脉瘤，即可确定活动性出血部位，随后采用可脱离球囊、微钢圈、氰基丙烯酸酯或可吸收明胶海绵等栓塞剂进行栓塞。选择性肝动脉栓塞的成功率为80%~100%，而其死亡率与并发症发生率均比外科手术低。

　　2.3.1.选择性肝动脉栓塞适用于以下几种情况：

　　2.3.1.1.手术后胆道出血，难以承受再次手术;

　　2.3.1.2.胆道出血经手术止血后再出血，肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上的变异.肝动脉结扎是否有效，有无异常的侧支交通，并可选择性地将出血的血管栓塞;

　　2.3.1.3.患者的体质差，不能耐受手术;

　　2.3.1.4.医源性胆道出血，多用于经皮肝组织活检(percutaneous liver biopsy，PLB)、经皮肝穿胆道造影等检查后的胆道出血;

　　2.3.1.5.在行决定性手术前暂时地控制出血。

　　2.3.2.不宜行选择性肝动脉栓塞治疗的情况：

　　2.3.2.1.不能达到超选择性插管者;

　　2.3.2.2.栓塞可导致广泛肝缺血者;

　　2.3.2.3.碘过敏者;

　　2.3.2.4.肝硬化门静脉高压者;

　　2.3.2.5.栓塞术后可导致肝功能不良者，应慎用;

　　2.3.2.6.合并肝脓肿者。

　　2.3.3.与外科手术相比，选择性肝动脉栓塞有以下优点：

　　2.3.3.1.可同时了解出血部位和解剖情况;

　　2.3.3.2.方法简单、安全，无须麻醉及开腹手术，可免遭手术痛苦和危险，可为一般情况差而不能耐受剖腹手术的患者接受;

　　2.3.3.3.腹腔有炎症粘连者，手术并非易事，而行本方法无困难;

　　2.3.3.4.诊断和治疗可同时进行，且诊断明确，治疗及时;

　　2.3.3.5.可留置导管重复治疗;

　　2.3.3.6.严重的并发症如肝坏死、胆囊坏死等少见;

　　2.3.3.7.肝动脉侧支循环多，该方法止血更加可靠。

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