胆源性急性胰腺炎的治疗

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　　1.治疗概要：胆源性急性胰腺炎根据标本、缓急而决定治疗方法。饮食根据症状轻重。支持疗法。肝郁气滞治疗宜疏肝利胆，行气解郁。肝胆湿热治疗宜清热化湿，疏肝利胆。热毒炽盛治疗宜清热解毒，通腑泻火。中西医结合对急性胰腺炎的非手术治疗取得了很好的疗效。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗：胆源性胰腺炎的治疗，必须全面考虑胆道疾病和胰腺炎症两个方面的情况，根据标本、缓急而决定治疗方法。

　　2.1.1.一般治疗

　　饮食根据症状轻重，可禁食1～3天。经静脉补充液体和营养，维持水与电解质平衡。停止禁食后，开始进清淡之流质、半流质饮食，然后逐步改为低脂之普通饮食，症状很轻者也可不禁食。

　　支持疗法给予能量合剂和全面的营养，以提高抗病能力。

　　恶心、呕吐、腹胀明显者，胆源性急性胰腺炎的治疗需进行胃肠减压。

　　2.1.2.辨证论治

　　肝郁气滞

　　临床表现上腹疼痛，连及胁肋，腹胀呕恶，纳少或纳呆，可有发热。舌边红，苔薄白，脉弦。

　　辅助检查：白细胞正常或略高，淀粉酶增高，影像学检查胰腺可稍大，回声略低。

　　病机分析情志抑郁或恼怒，使肝气郁结，故上腹疼痛;胁肋为肝经所过，故痛连胁肋;肝气犯胃，故呕恶;肝气乘脾，脾失运化，故腹胀、纳呆;气郁化热，可有发热;舌边红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之征。此型多为水肿型胰腺炎之早期，病情较轻，无明显感染。

　　治疗宜疏肝利胆，行气解郁。

　　中药汤剂：常选用大柴胡汤加减。

　　方解：柴胡疏肝理气，白芍敛阴柔肝，二药合用，敛阴和阳，条达肝气;枳实理气散结，配柴胡一升一降，加强疏肝理气之功;半夏、生姜、大枣降浊和胃而止呕，兼调营卫和诸药;急性胰腺炎极易合并感染而迅速加重，故胆源性急性胰腺炎的治疗用黄芩、大黄清热解毒，通腑利胆，既能抑制胰腺的分泌，又能防止继发性感染。加减：加竹茹以降逆止呕;加金铃子散以行气活血止痛。亦可选用四逆散合小承气汤等加减治疗。

　　中成药：清胰利胆冲剂，每服10g，每日2次。

　　针灸：取期门、太冲、阳陵泉以疏肝解郁，理气止痛。每日1次，每次留针30分钟。

　　耳穴贴压：取胰胆、肝、艇中、腹、胰腺点、十二指肠以疏肝利胆，理气解郁，清热解毒，通络止痛。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。

　　肝胆湿热

　　临床表现腹剧痛，发热，或伴黄疸，口苦口黏，小便黄赤，大便于结或黏腻不爽。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　辅助检查可有本病典型的异常结果，详见本病之诊断。

　　病机分析感受湿热或肝气郁结，乘脾犯胃，致水湿内停，郁而化热，湿热熏蒸肝胆，故发热;气机不利，故腹剧痛;胆汁不循常道故见黄疸;湿热盛，故口苦口黏;热盛伤津，肠道失润，故便干，湿盛则黏腻不爽;湿热下注，故尿黄;舌红，苔黄腻，脉滑数为肝胆湿热之征。此型多为水肿型胰腺炎之较重者，多合并有细菌感染。

　　治疗宜清热化湿，疏肝利胆。

　　中药汤剂：胆源性急性胰腺炎的治疗常选用清胰汤I号方加减。

　　方解：柴胡、黄芩和解少阳，配白芍柔肝以加强清泻肝胆之力;大黄、芒硝泻阳明实热，配黄连燥湿，以增强清热除湿之功;木香行气散滞，延胡索活血利气，合用可收行气活血，消肿止痛之效。全方共奏和少阳，泻阳明，清热除湿，活血止痛之功。

　　加减：可加川楝子、五灵脂以增强止痛之作用;若黄疸明显，可加茵陈、郁金;若热毒内盛，可加虎杖、败酱草、蒲公英。亦可选用柴芩承气汤、龙胆泻肝汤等加减治疗。

　　中成药：

　　清胰利胆冲剂，每服10g，每日2次。

　　金龙舒胆颗粒，每服1袋，每日3次。

　　抗生素：用抗生素以预防和控制感染，可选氨苄西林或庆大霉素与头孢派酮或头孢噻肟各一种联用以提高疗效。

　　抑制胃酸和胰液分泌：

　　西咪替丁或雷尼替丁可以抑制胃酸分泌而间接减少胰液的分泌。

　　5-FU静脉滴入可抑制胰蛋白酶的合成。

　　生长抑素14肽(施他宁)除能抑制胰酶分泌外，还能使0ddi括约肌松弛利于胰液排出。

　　止痛药：疼痛严重者可用派替啶、双氢埃托啡、镇痛新等，或用穴位注射疗法。

　　针灸：取期门、支沟、天枢以疏肝利胆，清化湿热，理气止痛。每日1次，每次留针30分钟。

　　耳穴贴压：取胰胆、肝、胰腺点、腹、十二指肠、三焦以疏肝利胆，清热解毒，清利湿热，解痉止痛。先压一耳，3天后换另一耳，胆源性急性胰腺炎的治疗每次每穴揉按15秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。

　　热毒炽盛

　　临床表现腹痛拒按，持续不解，腹肌强直，高热不退，口干唇燥，面目红赤，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄燥，脉数。甚则狂躁不安，神昏谵语，自汗不止，四肢厥逆，脉疾数或细微。

　　辅助检查

　　实验室检查：白细胞明显增高，并伴粒细胞核左移;淀粉酶明显增高，或反偏低;腹腔渗液中淀粉酶很高。

　　B超或CT：胰腺增大、变形、脓肿，或见胸、腹腔渗液。

　　病机分析感受热毒或肝胆湿热证失治误治而化火化毒。热毒内结，故腹痛拒按，持续不解，腹肌强直;热毒熏蒸，故高热不退、面目红赤;热盛伤津，故口干唇燥;热邪下注，故小便黄赤;肠道失润，故大便秘结;舌红，苔黄燥，脉数为热毒之征。狂躁不安、脉疾数为热毒炽盛之征，神昏谵语为热陷心包之象。若自汗不止，四肢厥逆、脉细微则为正气虚损，阴阳之气难以顺接，将要发生虚脱之危候。此型多为出血坏死型或水肿型胰腺炎的严重患者，合并感染亦较甚，以及伴有感染性休克，或伴有严重并发症者。

　　治疗宜清热解毒，通腑泻火。

　　中药汤剂：选用五味消毒饮合大承气汤加减。

　　方解：五味消毒饮中均为清热解毒之要药，又具消肿散结之功效;蒲公英、天葵子还有利湿通淋之作用，胆源性急性胰腺炎的治疗可使湿热由小便而出;大承气汤为寒下峻剂，清热泻火，通腑泻实，使热毒随大便而去;两方相合，使火退热清，毒邪前后分消而病安。

　　加减：神昏谵语者，加水牛角、生地黄、玄参以凉血清心;四肢厥逆、脉微欲绝者，加人参、附子以回阳固脱。

　　中成药：

　　清胰利胆冲剂，每服10g，每日3次。

　　利胆灵胶囊，每服4粒，每日3次。

　　高热神昏者可用安宫牛黄丸，每服1丸，每日2～3次，或紫雪丹，每服1g，每日2～3次。

　　抗生素、抑制胃酸和胰液分泌及止痛药物，同本病湿热型。

　　外用药：

　　对腹内渗出液多者可用芒硝400～500g装在棉布口袋内持续湿敷以促进渗液之吸收。

　　对局部疼痛明显或有肿块者，可用拔毒膏或金黄膏外敷。

　　支持疗法：对腹腔渗液多者应补充血浆或全血;出现休克者应用血管活性药物，也可配合应用糖皮质激素。

　　针灸：胆源性急性胰腺炎的治疗取中脘、支沟、上巨虚、内庭以清热解毒，导滞通便，理气止痛。每日1次，每次留针30分钟。

　　耳穴贴压：取胰胆、胰腺点、肝、耳尖、艇中、交感、十二指肠以疏肝利胆，清热解毒，消炎退热，解痉镇痛。两耳同压，2天后改为一耳，再2天换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。

　　2.1.3.手术治疗：中西医结合对急性胰腺炎的非手术治疗取得了很好的疗效，但仍有部分患者需要手术治疗。其适应证如下：

　　有严重胆道梗阻且非手术难以缓解者，应急诊手术。

　　重症胆源性胰腺炎经中西医结合非手术治疗无效或发生严重并发症者，胆源性急性胰腺炎的治疗应进行急诊手术。

　　重症胆源性胰腺炎，经中西医结合治疗，急性症状得到缓解，但很难再有明显改善者，为延期手术的适应证。

　　经非手术治疗，病情得到缓解，但不够理想，为防止复发而行择期手术。

　　2.2.转归预后：本病若及时诊断，并给予恰当的治疗，较轻者预后较好，但危重症患者，病死率仍较高。随着诊疗手段的提高，其病死率已逐年下降。

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