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    急性重症肝炎的治疗

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      1.治疗概要:急性重症肝炎防治肝性脑病与肝肾综合征。卧床休息,饮食以高糖、高维生素为宜。门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能等。胰高糖素-胰岛素疗法。前列腺素E1、肝细胞生长因子、肾上腺皮质激素等。防治肝性脑病。防治肝肾综合征。通过中医治疗。

      2.详细治疗:

      2.1.西医治疗

      2.1.1.治疗原则:保护肝细胞,减少肝细胞损害,促进肝细胞再生,防治肝性脑病与肝肾综合征,保持水、电解质与酸碱平衡,必要的支持对症治疗。

      2.1.2.治疗措施

      一般支持疗法:卧床休息,饮食以高糖、高维生素为宜,血氨增高者进食无蛋白饮食。不能进食者,可静脉滴注10%葡萄糖液1500~2000ml,内加能量合剂和大剂量维生素C。可酌情输新鲜血浆,全血或白蛋白,有利于防治出血和继发感染。应特别注意保持水、电解质与酸碱平衡,酌情补钾,补钠,纠正碱中毒、低血糖及缺氧等。

      门冬氨酸钾镁:有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡等作用。用法为每日20ml溶于10%葡萄糖液中静脉滴注。

      胰高糖素-胰岛素疗法:有促进肝细胞再生、降低血氨、纠正氨基酸失衡的作用。用法为胰高糖素1mg,胰岛素10u,加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,每日2次。

      前列腺素E1:可保护肝细胞免受破坏,并促进肝细胞再生,及扩张小血管,改善肝、肾循环,降低肝肾综合征的发生率。用法每日100~200ug,溶于10%葡萄糖内缓慢静脉滴注。

      肝细胞生长因子(HGF):通过刺激DNA合成而促进肝细胞再生。、用法为20~lOOmg(粗制品)肌肉注射或于10%葡萄糖内静脉滴注。

      肾上腺皮质激素:酌情用于本病早期病情发展迅猛者,以抑制过强的免疫反应和炎症反应,防止肝衰竭。

      防治肝性脑病

      降低血氨 限制蛋白质的摄入。保持大便通畅,可用适量生大黄泡服。抑制肠菌繁殖,可用氟哌酸0.2g,每日3次口服,或卡那霉素1g,每日2次口服。降低肠道pH 值,可口服乳果糖25g,每日2次,或用酸性洗肠液灌肠。通过以上措施,以减少肠道氨的产生与吸收。

      乙酰谷酰胺能透过血脑屏障,在脑内分解出谷氨酸,再与氨结合成谷氨酰胺而排出,较适宜本病肝性脑病的治疗。用法400~800mg,溶于葡萄糖液中静脉滴注。另可用精氨酸5~10g溶于葡萄糖液中静脉滴注。谷氨酸盐因不易透过血脑屏障,且易碱化血液,有加重肝性脑病之弊,现已不用。

      对抗假性神经递质左旋多巴可进入脑内转化为多巴胺,取代假性神经递质,恢复神经传导,促进患者意识恢复。用法为首剂lOOmg,以后每12小时递增100mg,至每日300~600mg,加于10%葡萄糖液中静脉滴注,维生素B6因可使左旋多巴在血中脱羧过快,故禁同用。

      纠正氨基酸失衡 本病患者因氨基酸代谢障碍,出现支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失调。补充支链氨基酸溶液可使其比例恢复正常,抑制芳香氨基酸进入脑内,而且还可补充营养。用法每日250~500ml,静脉滴注。

      防治脑水肿 用20%甘露醇或25%山梨醇每公斤体重1~2g,加压静脉滴注,每4~6小时1次。并发肝肾综合征时,改用速尿静脉注射。

      出血的治疗:出血是急性重症肝炎的主要并发症和致死原因之一,可出现皮肤粘膜出血、上消化道出血、颅内出血等。可酌情输新鲜全血或血浆;用凝血酶原复合物 200~400u加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,隔日1次;甲氰咪胍0.8g加入葡萄糖液中静脉滴注。其他止血药如维生素K、安络血、止血敏、止血芳酸等也可选用。并发弥漫性血管内凝血者,可应用肝素,每公斤体重1mg加入葡萄糖液或其他液体(低分子右旋糖酐、血浆等)250ml,静脉滴注,每 4~6小时1次,每滴完1次即测试管法凝血时间,使其数值维持在25~30分钟为宜,俟出血明显减少,DIC凝血象恢复正常时,逐渐减量。在用肝素的同时应补充凝血因子(凝血酶原复合物等)及血小板。

      防治肝肾综合征:消化道出血、过量利尿、并发严重感染、弥漫性血管内凝血、休克、应用损害肾脏的药物等都是诱发肝肾综合征的因素,应注意避免和及时处理,避免应用消炎痛、保泰松、乙酰水杨酸等抑制前列腺素合成的药物。早期应用改善肾血流量的药物可能对本综合征有预防和治疗作用,如用山莨菪碱(654—2),每日 30~60mg加入葡萄糖液中静脉滴注或分次静脉注射,躁狂病人则改用东莨菪碱0.3~0.9mg静脉注射,每日1~3次。一旦出现少尿或无尿,应鉴别是血容量不足还是肾功能不全,如为肾功能不全则应鉴别是肾小管坏死还是肝肾综合征。目前对肝肾综合征还缺乏有效的治疗方法,可试用:山莨菪碱,前列腺素 E1,大量速尿(240mg)稀释后静脉滴注或分次静脉注射,腹腔内注射多巴胺60mg+速尿240mg,透析。

      2.2.中医治疗

      2.2.1.热毒炽盛主证:黄疸急起,迅速加深,高热烦渴,呕吐频作,胁痛腹胀,烦躁不安,大便秘结或胶粘不爽,小便如浓茶。舌质红,苔黄燥,脉弦数。

      治法:清热解毒,利湿退黄。

      例方:茵陈蒿汤,黄连解毒汤合五味消毒饮。

      常用药:茵陈、大黄、栀子、黄芩、黄连、黄柏、银花、蒲公英、紫花地丁、连翘、丹参、赤芍、虎杖、龙胆草。

      应急措施:茵栀黄注射液20ml于10%葡萄糖液中静脉滴注。

      2.2.2.热毒内陷主证:身黄如金,高热尿闭,衄血便血,皮肤发斑,烦躁不安,或狂乱抽搐,甚则谵语昏迷。舌质红绛,舌苔秽浊,脉弦数。

      治法:清热解毒,凉血开窍。

      例方:星角散。

      常用药:星角用水牛角代替,黄连、栀子、升麻、茵陈、生地、丹皮、玄参、赤芍。

      应急措施:安宫牛黄丸1粒或紫雪散1支,口服。

      醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖中静脉滴注,配合茵栀黄注射液20ml稀释后静脉滴注。

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