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胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗

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　　1.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗概要：

　　胃十二指肠溃疡急性穿孔在转变为细菌性腹膜炎前手术，行穿孔修补或胃大部切除术，并彻底冲洗腹腔。一般选用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。可通过单纯穿孔缝合术、胃大部切除术等手术治疗。

　　2.胃十二指肠溃疡急性穿孔的详细治疗：

　　治疗关键：胃十二指肠溃疡急性穿孔是普外科常见的急症。一旦确诊，应马上行留置胃管、胃肠减压，以减少胃肠液进入腹腔，并尽早手术。较好在转变为细菌性腹膜炎前手术，行穿孔修补或胃大部切除术，并彻底冲洗腹腔。

　　2.1.非手术疗法

　　2.1.1.适应证

　　一艘情况较好的单纯性空腹小穿孔;

　　穿孔已超过24小时，症状较轻，腹膜炎较局限，或经造影检查证实穿孔已自行粘堵者;

　　全身情况较差，不适合手术者。除外上述患者，均应及早行手术治疗。

　　2.1.2.治疗措施

　　体位：病人症状轻，在无休克情况下，应采取半卧位，可利于穿孔的闭合，一旦形成腹腔脓肿也便于处理。

　　持续胃肠减压：禁饮食.胃肠减压一般持续3天左右再根据病人情况而停止。有救的胃肠减压可减少胃肠液自穿孔处继续外漏，有助于穿孔的闭合，使病人免遭手术痛苦。但长期的胃肠减压可造成难以纠正的水、电解质紊乱。

　　抗生素治疗：一般选用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等，既有利于腹膜炎的局限，也可防止并发症的发生。

　　支持治疗：可输新鲜血浆、白蛋白，纠正低蛋白血症，有利于穿孔的愈合。也可选用甲氰咪胍等药物静滴，以兼顾溃疡病的治疗。

　　严密观察病情变化：在非手术治疗过程中，需密切观察腹膜炎的变化，如情况无好转或有所加重，需及时改用手术治疗。但中转手术的时机一定要掌握好，它与救治效果和死亡率有直接关系。大量临床资料显示，如在入院后10小时内中转手术，不但不增高死亡率，而且根据需要还可进行胃次全切除术等根治性手术。随着中转手术时间的延长，死亡率与并发症的发生率越来越高，能做根治性的手术的机会也越来越小。

　　针刺等中医疗法：治疗1一2日后，如腹痛减轻，腹壁压痛、腹肌紧张开始局限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气、排便，说明治疗有效。如治疗6～8小时后症状不见好转反而加重者，应立即手术治疗。

　　2.2.手术治疗

　　单纯穿孔缝合术的优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较少，但其缺点是有2/3病人，以后因溃疡未愈而施行第二次彻底手术。而彻底的溃疡手术的优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大。应根据病人一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况加以选择。一般认为：如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术，否则可作穿孔缝合术。彻底性手术包括：胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔迷走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术等。近年来由于十二指肠溃疡病人的年龄增大，手术风险增大，因此出现了行溃疡穿孔缝合术的同时，是否加行溃疡穿孔的彻底性治疗手术的问题。溃疡穿孔的病人伴有主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间超过24小时为穿孔病人的3个危险因素，若无此三因素者其手术死亡率为0.4%，存在2种以上因素者仅行溃疡穿孔缝合修补手术。目前有的医院经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔缝合术。

　　胃大部切除术具体方式在前一节已有详述。此手术优点是能够彻底切除溃疡，防止溃疡复发，一次解决溃疡和穿孔的问题。适用于穿孔时间在8小时之内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况良好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变、顽固性溃疡等)者。

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