股骨干骨折的治疗

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　　1.治疗概要：股骨干骨折需长期卧床，住院时间长，并发症多。用持续皮肤牵引或骨牵引，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。维持复位后的良好位置。不扩髓尽量采用髓内固定。

　　2.治疗：

　　2.1.非手术治疗

　　2.1.1.适应证：股骨干骨折非手术治疗——骨牵引疗法，由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，主要用于儿童骨折。

　　2.1.2.治疗方法

　　持续牵引：采用持续皮肤牵引或骨牵引，维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人;骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约l/6体重，时间为3～4周;成人牵引重量约l/7体重，时间为8～10周。1周后床边X线摄片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5 kg左右，儿童为3 kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。

　　2.2.手术治疗：

　　2.2.1.根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

　　2.2.1.1.年龄在16岁以上;

　　2.2.1.2.伤前生活质量及活动水平;

　　2.2.1.3.全身状况允许手术;

　　2.2.1.4.优选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

　　2.2.2.标准住院日为≤16 天。

　　2.2.3.手术日为入院第 0-7 天：

　　2.2.3.1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻

　　2.2.3.2.手术方式：

　　股骨干骨折内固定术：髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心同定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率。

　　钢板螺丝钉固定：对股骨干骨折采用解剖复位骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法。

　　适应证：儿童骨折因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响生长发育;无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。

　　术后4周足趾着地，部分负重，每周增加4.5～6 kg，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3～4个月避免过度负重，4～6个月不参加体育活动。

　　髓内钉固定：其周定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横形、短斜形或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性、长斜形、长螺旋形骨折以及髓腔较宽远l/3骨折，则非其性能所胜任的。

　　锁式髓内钉：髓内钉具有一定弧度以适应股骨干前弓结构，另外其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔，螺丝钉穿过孔固定于粗隆部，螺丝钉与髓内钉成150°角，在距髓内钉远端4～8 cm处有2个无螺纹的水平孔以行远端交锁，配套器械为打入器及锁钉导向器，可用于髓内钉打入后使斜向螺丝钉准确穿过螺孔到达小粗隆，引导远端锁钉横向交锁。

　　术后第1日即应行股四头肌锻炼，尽早开始连续被动活动器做被动活动，拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6～8周根据骨痂情况再完全负重，稳定骨折做动力髓内钉固定者，可早期完全负重，如果新鲜骨折患者3个月仅有少量骨痂，陈旧骨折6个月仅有少量骨痂，建议将静态固定改为动力固定。

　　股骨髓内扩张自锁钉：内锁髓内钉治疗股骨骨折已广泛用于临床，其治疗效果也比较满意。但仍存在应力集中，近4%患者发生锁钉或髓钉断裂，另外术中需要C形臂等必要设备，为克服以上不足，髓内扩张自锁钉使股骨骨折治疗变坚强，内固定为生物学固定，简化治疗。此方法优点：骨外膜损伤小，闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜;不扩髓;骨髓腔有较长范围的接触固定;尢骨端锁钉，应力不集中;内外钉之间有一定弹性，抗折弯，抗扭转应力大;有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定。

　　2.2.3.3.内固定方式选择：股骨骨折内固定选择，取决于骨折部位及类型，一般说如为狭窄部横形或短斜面稳定性骨折，可优选梅花髓内针内崮定;狭窄粉碎，多段骨折或股骨卜1/3及中下l/3的不稳定骨折应优选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定;对于大面积荇染的骨折，亦可优选外固定器固定，待伤口覆盖后(2 周)将外固定变成髓内钉固定。

　　2.2.3.4.术中用药：麻醉用药、抗菌药;

　　2.2.3.5.输血：根据出血情况。

　　2.2.4.术后住院恢复6—9 天：

　　2.2.4.1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查;

　　2.2.4.2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT;

　　2.2.4.3.术后用药：

　　抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》　(卫医发〔2004〕285号)执行;

　　预防下肢静脉血栓形成药物;

　　其他对症药物：消肿、止痛等。

　　2.2.4.4.保护下功能锻炼。

　　2.2.5.出院标准(围绕一般情况、切口情况、诊断转归)：

　　2.2.5.1.体温正常、常规化验无明显异常;

　　2.2.5.2.X光片证实复位固定符合标准;

　　2.2.5.3.切口无异常;

　　2.2.5.4.无与本病相关的其他并发症。

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