膝关节骨性关节炎的治疗

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　　1.膝关节骨性关节炎的治疗概要：

　　膝关节骨性关节炎在正常生活工作的范围内，尽量减少膝关节的负重。可应用非激素类药物达到消炎止痛作用。膝关节清理术、截骨术、膝关节融合术等手术方法。应每日适当地进行肌肉锻炼，每日可进行15分钟直腿抬高锻炼。

　　2.膝关节骨性关节炎的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.保守疗法

　　病人应适当休息，在正常生活工作的范围内，尽量减少膝关节的负重，一般不需要完全休息。在日常活动中注意减少或避免一些有害的动作，上下楼应扶楼梯扶手。坐位站起时。用手支撑扶手以减少关节软骨所承受的压力，病情严重时，应扶手杖行走。有人主张应用下肢支具，但常不为病人所接受。膝关节液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。为了保持膝关节的稳定性厦减少股四头肌萎缩，应每日适当地进行肌肉锻炼，每日可进行15 min直腿抬高锻炼，以增强肌力。

　　2.2.药物治疗

　　可应用非激素类药物达到消炎止痛作用，但一般只对急性发作期有些疗效。关节腔内强的松龙注射可减轻症状，但有使关节破坏发展的可能，应避免应用。

　　目前OA的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。O—A治疗仍然以抗炎止痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)的症状治疗为主：消炎止痛药优选对乙酰氨基酸，具有良好止痛效果。不良反应少，每日总量不超过3 g。也可选用COX-2抑制剂(如罗非昔布、塞来昔布)或非选择性NSAIDs(双氧芬酸、美洛昔康)。如仍无效，可用曲马朵。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用，可以长期服用。透明质酸钠作为黏性补充剂，关节腔内注射可缓解关节疼痛，增加关节滑润。

　　2.3.手术疗法：

　　2.3.1.膝关节清理术

　　适用于40岁以上的肥胖妇女，关节肿胀和疼痛，关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，经保守疗法治疗效果不佳者，其结果优良率约为65%～75%。

　　手术方法;经膝关节前内侧切口，翻开髌骨，将股骨前方及胫骨上的骨赘切除，全层切除粗糙不平退化的软骨到骨面为止。用球形磨钻磨擦骨面到表面出血为止，如半月板完整则不应切除，半月板有破碎也一并切除，去除游离体，总之将一些阻碍关节活动的组织全部切除。术后负压吸引48h。术后关节处加压包扎。术后一周内膝关节应能屈曲45。，术后10天可扶拐下地，如关节活动度不满意，术后3周可在麻醉下进行手术推拿。

　　由于关节清理术的作用是清除关节内机械性刺激物，是一姑息性手术，所以关节镜下进行关节清理术则具有手术损伤少，术后恢复快的优点。在关节镜下可消除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量的生理盐水(2000ml以上)进行膝关节冲洗，但对于膝关节损坏明显已有内、外翻角度畸形者效果不佳。

　　2.3.2.截骨术

　　2.3.2.1.膝内侧间隙骨性关节炎胫骨高位截骨术

　　胫骨高位截骨的优点是：截骨线靠近膝关节畸形的位置，手术于骨松质内进行易于愈合。用1～2个骑缝钉即可牢固固定。经同一切口可探查膝关节，但从生物力学的观点来看，胫骨高位截骨术将膝关节的负荷由已损坏的内侧间隙转移到比较正常的外侧关节间隙。外侧关节的负荷将大大超过生理压力，往往会加速外侧间隙关节软骨退行性变。所以在手术前应充分了解膝外侧关节间隙的软骨情况。可行关节照影术。在膝外翻摄x线片观察软骨的厚度，必要时可行关节镜检查。由临床效果来看，胫骨高位截骨，无论是纠正畸形或减轻疼痛，增加关节活动范围等方面，均可取得良好效果，所以还是很有价值的手术。

　　手术指征;胶骨截骨术适用于膝内侧关节间隙骨性关节炎，而少例关节间隙较正常的病历，同时具有关节疼痛及功能受限。是否适合胫骨截骨术，还是采用其他手术(关节融合人工膝关节置换)应考虑下列因素：一是胜骨截骨术适用于年轻的患者，其关节软骨磨损，但只有轻度胜骨塌陷者。65岁以上的患者则应考虑行膝关节置换术。二是畸形程度;由于胜骨高位(腔骨结节上)截骨术所能纠正的角度有限。所以股胚关节的内翻角度不应超过5。。如果内翻角度过大楔形切除的骨快过大是不恰当的。此种情况则可行结节上方或下方弧形截骨，术前膝关节应能屈曲90°以上，挛缩屈曲畸形不让超过90°，三是膝关节病理变化;如果膝内侧关节软骨磨损，胜骨平台内侧明显塌陷，甚至造成关节韧带松弛，胫骨向外侧半脱位。检查有前后位或侧方异常活动者，不适合行胫骨截骨术。因此，如果胫骨平台骨质塌陷超过0.5cm，较好不行腔骨截骨术。

　　2.3.2.2.膝外侧间隙骨性关节炎截骨术：膝外侧间隙骨性关节炎较内侧发病率低，而且多发生女性患者。其原因尚未完全清楚。通过步态分析研究，认为当行走时膝内侧平台的负重较外侧大。但股骨内侧踝也较外侧大，膝内侧间隙的负重面积也较外侧大，两者胫骨平面的单位面积的负荷并无明显差别。而一旦膝关节内侧间隙发生紊乱(如半月板撕裂)负重面积缩小，则较外侧更易发生骨性关节炎。有膝外翻畸形的病人行走时常采用一种代偿性步态来减少膝外侧间隙的负重，缓解了膝外侧间隙的骨性关节炎的进展。女性膝外侧间隙骨性关节炎较男性多，也可能与女性骨盆较男性宽些有关，但未能得到充分证明。对膝外侧间隙骨性关节炎目前多采用股骨髁上截骨，或股骨髁上及胫骨高位联合截骨。对老年病人则采用人工膝关节置换术。

　　膝外翻畸形的骨性关节炎以疼痛和功能受限的症状为主。其畸形程度常较内翻畸形严重，但疼痛程度往往较轻，可能与其代偿步态有关。

　　股骨髁上截骨术的指征：病人65岁以下，股胫外翻角度大于12。～15。，而关节线与水平线倾斜超过10°。胫骨外侧平台骨塌陷不超过0.5cm。膝关节应可屈曲90°，挛缩屈曲畸形不超过10°，无明显侧方活动的患者可行股骨躁上截骨术。符合这些手术指征的患者是不太多的。外翻畸形严重的老年人则行人工膝关节置换。

　　2.3.3.膝关节融合术：适用于单发的膝关节严重骨性关节炎、从事体力活动的年轻患者。(4)人工膝关节置换：适用于骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。

　　2.4.功能锻炼

　　为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当地进行肌肉锻炼，每日可进行15分钟直腿抬高锻炼。

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