肺结核的治疗

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　　1.治疗概要：肺结核可通过抗结核治疗。联合用药是肺结核治疗的重要原则。计划用药除联合用药外，肺结核治疗要有适当的疗程。肺切除术。通过切除病肺相对应的部分肋骨，使胸壁内陷。随着有效的抗结核药物和抗生素的应用，肺结核外科治疗并发症等已经明显减少。

　　2.详细治疗：

　　2.1.内科治疗：

　　2.1.1.抗结核治疗药物包括异烟肼(isoniazide，INH)、利福平(rifampicin)、利福定、环戊哌嗪利福霉素(利福喷丁rifampentine)、链霉素(streptomycin)，吡嗪酰胺(pyrezinamide)，乙胺丁醇(ethambutol)、对氨基水杨酸(para-aminosalicylic acid)、氨硫脲(thioacetazone TB1)、卷曲霉素(capreomycin)、卡那霉素(kanamyain)、乙硫异烟胺(ethionamide)、丙硫异烟胺(prothionamide)、紫霉素(viomycin)、环丝氨酸(cycloserfine)等。其中异烟肼、利福平(包括利福定、环戊哌嗪利福霉素)、链霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇具有杀菌作用，杀菌活力与药物浓度呈正比，为临床优选药物，其他属二线药物。

　　2.1.2.联合用药原则异烟肼对快速增长菌有显著杀灭作用。利福平除对快速增长菌有一定杀灭外，还对半潜伏的顽固菌群有根除作用。链霉素及吡嗪酰胺除有弱的杀菌作用外，前者对细胞外碱性环境内细菌，后者对巨噬细胞内和空洞壁酸性环境内的细菌有根除作用。联合喟药可增强疗效。由于天然耐药结核菌的存在，为防止单药先天耐药菌的繁殖造成治疗失败，肺结核的治疗更需强调两种及两种以上药物的联合应用，以获得协同作用及相互交叉杀灭耐药变异菌株的作用。联合用药是肺结核治疗的重要原则，老年肺结核同样要遵从这一原则。

　　2.1.3.长程治疗，计划用药除联合用药外，肺结核治疗要有适当的疗程。

　　2.1.3.1.长程治疗：异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸三药足量治疗，2～3个月后改为异烟肼与对氨基水杨酸治疗，共12～24个月。

　　2.1.3.2.短程治疗：异烟肼、利福平或再加乙胺丁醇治疗9个月;或异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四药治疗6个月。短程治疗可减少服药总量、及早消除传染源、减少复发率，因而被广泛采用，代表当前结核病化疗的方向。肺结核的治疗的具体方法是：异烟肼每日300mg，利福平每日450～600mg，吡嗪酰胺每日1.5mg，乙胺丁醇每日750mg。

　　2.1.3.3.副作用：肺结核化疗要在医师监督下进行，肺结核的预防要保证病人按计划用药，防止药物的副作用。老年肺结核在治疗时，尤其应注意早期治疗，治疗中防止药物副作用。由于链霉素对第八对颅神经及肾脏有损害，老年肺结核患者应尽可能避免使用;利福平、异烟肼对肝脏的损害作用也要注意监测，有肝炎病史及长期饮酒者使用利福平更易发生肝毒性反应。

　　2.1.4.治疗伴发病由于老年肺结核病人常合并糖尿病、慢性支气管炎等疾患，在治疗肺结核的同时，必须重视合并症的治疗。

　　2.1.5.其他随着抗结核化疗的发展，肺结核外科手术适应证已明显减少;老年人心、肾等重要脏器合并症多，进一步限制了肺结核的手术疗法的进行。

　　2.2.外科治疗：

　　2.2.1.肺切除术

　　2.2.1.1.手术适应证

　　肺结核空洞：下列肺结核空洞如果经过内科正规抗结核治疗仍长期不能闭合、痰菌持续阳性时应进行肺叶切除术：周围有坚韧纤维组织的厚壁空洞;支气管内肉芽组织阻塞而引流不畅的张力空洞;病变广泛，肺组织破坏较多的巨大空洞;萎陷手术不能奏效的下叶或近肺门处空洞。

　　结核球：直径大于2cm时病灶不易愈合，不能排除肺肿瘤或疤痕组织癌变，或痰菌阳性者，应给予肺结核的切除术治疗。

　　毁损肺：一叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪样病变、纤维化、结核性支气管扩张、空洞，该叶或该侧肺已基本失去呼吸功能，如对侧肺无明显活动期结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。

　　结核性支气管扩张或狭窄：如反复咯血、痰菌阳性或发生肺不张，需手术切除病肺。

　　反复或持续咯血：经支气管纤维镜检查确定出血部位，需手术切除病肺。

　　2.2.1.2.手术禁忌证

　　活动期肺结核，全身症状明显，血沉等指标不正常，或计划行肺切除范围以外的肺或支气管有活动性结核病变。

　　身体其他部位另有结核病灶，虽经抗结核治疗，但仍未能控制者。

　　心肺代偿功能差，临床检查和肺功能检查提示病肺切除后严重影响肺结核患者呼吸功能。

　　2.2.1.3.术前准备

　　支气管镜检查：适用于痰菌阳性者，以了解切除范围以外的支气管有无活动性结核病变。有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗，待控制后再手术，否则易产生支气管胸膜瘘等并发症。

　　肺功能检查：适用于需作较广泛的肺切除，或临床检查有肺功能不足表现者，可估计患者能否耐受手术。

　　加强抗结核药物治疗：肺结核患者手术前应经过正规抗结核药物治疗，有耐药性者应换用较有效的抗结核药物。在抗结核药物的允分保护下施行手术，可减少手术并发症，预防残留病变发展。

　　肺结核空洞、结核性支气管扩张患者，如痰液较多术前应体位引流和采用抗感染药物，尽量减少痰液，降低结核播散机会。

　　2.2.1.4.术后处理

　　术后继续抗结核药物治疗6～12个月。

　　术后定期胸片复查。

　　肺切除后胸内残腔的处理：肺切除后遗留较大胸内残腔时，肺结核的预防易合并胸腔感染和支气管胸膜瘘，残腔存在可促使同侧及对侧肺发生代偿性肺气肿，影响心肺功能。对余肺内尚有残留病灶者宜同期或分期行胸廓成形术。对余肺内无明显残留病灶者，为减少胸内残腔可充分分离余肺与壁层胸膜粘连，使余肺得以充分扩张。

　　2.2.2.胸廓成形术：胸廓成形术是一种萎陷疗法，即通过切除病肺相对应的部分肋骨，使胸壁内陷。其主要作用为使病肺受压缩而萎陷，得以休息;有利于空洞壁靠拢，消灭空腔，促进组织愈合和空洞闭合;使萎陷处血液和淋巴回流减缓，减少毒素吸收，并使局部相对缺氧，不利于结核菌繁殖。近年由于肺切除术具有术后康复较快、不出现胸廓畸形的优点，已很少采用胸廓成形术。但是，对于部分需要外科治疗而又不适于施行肺切除术的病人，胸廓成形术仍不失为一种有效的肺结核的手术方法。

　　2.2.2.1.手术适应证

　　上叶空洞，全身情况差，不能耐受肺切除术。

　　上叶肺有慢性纤维空洞或大片纤维干酪病变，痰菌阳性，中下叶亦有结核病变。该类病例如行全肺切除，肺功能损失太大，如仅行上叶切除，可能造成中下叶代偿性膨胀，残留病灶恶化。因此需同期或分期附加胸廓成形术。

　　一侧广泛肺结核病变，痰菌阳性，药物治疗无效，全身情况差又不能耐受全肺切除。

　　肺结核合并脓胸或支气管瘘。⑤全身情况良好，能耐受手术。

　　2.2.2.2.手术禁忌证

　　渗出性或浸润性病变为主的肺结核。

　　厚壁空洞、张力性空洞、中下叶或近纵隔空洞。

　　结核球，或合并支气管结核病变者。

　　未成年肺结核患者。因术后会发生明显的脊柱侧弯畸形或胸廓畸形。

　　2.2.2.3.术前准备与肺切除术基本相同。

　　2.2.2.4.术后处理

　　注意用棉垫或纱布团置于胸壁软化区，外用胸带包扎，保持胸壁塌陷，减轻胸壁反常呼吸运动。术后尽量保持头颈、肩和脊柱正常位，避免出现头颈偏向健侧、胸椎突向手术侧、术侧肩部抬高等畸形。

　　术后继续抗结核药治疗，定期痰菌、血沉、X线胸片检查。

　　如连续两次痰菌阴性、血沉正常，空洞已闭合，肺内无新病灶且原有病灶稳定，全身情况良好，可适当增加活动量并恢复工作。

　　2.3.预后：随着有效的抗结核药物和抗生素的应用，肺结核外科治疗并发症如脓胸、支气管胸膜瘘、结核播散等已经明显减少。影响肺结核外科治疗效果的因素包括肺结核病变程度和范围、结核菌耐药性、手术切除范围、手术前肺功能状态等。

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