新生儿肺出血的治疗

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　　1.新生儿肺出血的治疗概要：

　　新生儿肺出血避免窒息发生。保持呼吸道通畅。应立即采用机械通气。控制肺水肿，心力衰竭，维持正常的心脏功能尽快恢复正常血压。可以同时静脉滴注多巴胺。表面活性物质的应用，动脉导管开放(PDA)的处理。补充新鲜冻干血浆在纠正凝血障碍通常是成功的。

　　2.新生儿肺出血的详细治疗：

　　2.1.新生儿肺出血的预防：

　　2.1.1.做好围生期保健，减少早产，低体重儿，避免窒息发生。

　　2.1.2.先兆早产者应用肾上腺皮质激素以促进肺成熟，减少RDS发生。

　　2.1.3.预防和处理新生儿严重感染。

　　2.1.4.对新生儿注意保暖，避免发生寒冷损伤。

　　2.1.5.避免医源性因素引起肺出血。

　　2.2.新生儿肺出血的治疗：

　　2.2.1.保持呼吸道通畅

　　当肺出血一旦诊断时，应立即进行气管插管，吸干净气道内的血性分泌物，以保持氧的供应。用1：100 000肾上腺素生理盐水随时冲洗气道内的血性分泌物，以避免血液堆积，阻塞气道;待气道血性分泌物明显减少时，可减为每小时或更长时间冲洗一次。肾上腺棠生理盐水冲洗气道，不仅可以保持气道的清洁和通畅，而且少量肾上腺素通过气管粘膜吸收后，对维持正常的心率可能有一定的作用。

　　在用肾上腺素盐水冲洗气道时，要注意肾上腺素盐水的浓度不宜过高，剂量不宜过大，否则可能由于血管收缩引起持续性肺动脉高压，或者肺内分流，使发绀加重，甚至导致死亡。

　　2.2.2.机械通气

　　一旦诊断为新生儿肺出血，应立即采用机械通气(IPPV+ PEEP)，使经皮测定氧饱和度维持在90%左右。呼吸机参数选择如下：

　　氧流量(Flow)：早产儿6～8L/min，足月儿8～10L/min。

　　吸入氧浓度(Fi02)：0.6～1，病情严重时选择较高的吸氧浓度，一旦经皮测试氧饱和度恢复正常并稳定，应逐渐将吸氧浓度降至0.4，避免发生高浓度氧副作用。

　　呼吸机频率(RR)：30～40次/min.频率太快不利于减少肺的水分。

　　吸氧峰压(PIP):2.45～2.94kPa(25～30urlH2 0)个别患儿可用至3.43kPa (35cmHz0)。足月儿、体重大者可高些，早产儿、体重轻可低些;肺顺应性差、气道阻力大者可高些;同类疾病，病情好转时低些，应注意高吸气峰压的副作用，尽量缩短高吸气峰压使用时间。

　　呼气末正压(PEEP)：0.392～0. 588kPa(4～6cmH2O)，一般不超过0.686kPa(7cmH2O)，以免引起CO2潴留。在IPPV期间PEEP4～6cmH2O，虽然在试验研究中不能减少肺部的水分，但可使水分再分配进入问隙，改善氧供和通气灌注平衡。

　　气道平均压(MAP)：无心脏病患儿一般不应超过1. 37kPa(14cmH2O)，伴有心脏病患儿，一般不应超过18kPa (12cmH2O);否则，容易导致心功能障碍。

　　当PaO2稳定在6.67kPa(50mmHg)以上时或经皮测氧饱和度稳定在85%以上时，可逐渐降低呼吸机条件，如果从气管内吸不到血性分泌物，肺部罗音消失，胸廓三凹征消失，便可逐渐撤离呼吸机，改用头罩吸氧。

　　也有报道高频振荡通气成功治疗新生儿肺出血。

　　2.2.3.控制肺水肿，心力衰竭，维持正常的心脏功能尽快恢复正常血压，静脉滴注多巴胺0.5～5μg/ (kg · min)，或同时合用多巴酚丁胺2～5μg/(kg?min)，如心率>160次/分，双肺湿性罗音增多，肝脏增大，即加用洋地黄及速尿，注意液体平衡，水分供应为60～80ml/(kg?d);部分患儿心率变慢后很快发生心跳骤停而死亡，因此，如患儿出现心率明显变慢时，要立即气管内滴入1:10 000肾上腺素，每次0.1～0.3ml/kg.或静脉滴入肾上腺素0.5～5μg/ (kg?min).使心率维持在正常范围内，保证全身脏器的氧供。由于气管内滴入肾上腺素，其吸收并不稳定，当气管内滴入途径效果不佳时，要立即改用静脉给药。

　　2.2.4.纠正休克

　　输新鲜血浆或全血，一般按每次lOml/kg给予。如出血量大，输血(血浆)量可酌情增加。除了输血或输液外，也可以同时静脉滴注多巴胺。

　　2.2.5.表面活性物质的应用

　　肺表面活性物质一方面可以促使肺出血的发生，如在RDS病人应用EXOSURF后，肺出血发生率约5%～6%，但也可以治疗或预防肺出血，在新生儿肺出血病人，应用IP—PV+PEEP后，病情稳定，但肺顺应性仍较差的情况下，或者由于肺出血后蛋白丰富的液体在肺泡表面抑制表面活性物质的功能，以及存在肺部疾病恶化时，可以单剂量应用，以改善氧的供应。

　　2.2.6.动脉导管开放(PDA)的处理

　　在发生新生儿肺出血的早产儿，常常有动脉导管开放的存在，由于PDA的存在，肺充血，会加重肺水肿，影响肺出血的治疗.处理好PDA可以提高肺出血的治愈率。一般应在肺出血24～48小时后，凝血障碍得到控制，低氧血症和酸碱平衡失调得到纠正，就考虑用消炎痛来关闭动脉导管，在需要时也可行外科结扎。在病人处于肺出血的极期，应用消炎痛是禁忌的。

　　2.2.7.其他措施

　　2.2.7.1.保暖：将患儿置于辐射保温床上，使新生儿肺出血患儿体温保持在中性温度范畴内，减少氧及能量的消耗。

　　2.2.7.2.纠正酸中毒：呼吸性酸中毒用改善通气纠正，代谢性酸中毒可用1.4%的NaHC0来纠正，刺最可按下面的公式计算：5%NaHC0(ml)一BEX体重(kg)×0.5，先输入1/2剂量，其余1/2在8小时内输入或者重新根据血气分析结果进行调整。

　　2.2.7.3.供给能量：静滴葡萄糖8～10mg/(kg?min)，使血糖维持在2.5～5.0mmol/L(45～90mg/dl)。如果有低钙，或低蛋白血症也应适当进行纠正。

　　2.2.7.4.纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查的结果视不同的情况给以补充，补充新鲜冻干血浆在纠正凝血障碍通常是成功的，一般不需要输注血小板，当新生儿肺出血患儿在IPPV+PEEP时病情变得平稳，酸碱平衡得到纠正，败血症得到治疗，凝血障碍通常都会减轻，因此，不需要更多的因子替代治疗。

　　2.2.7.5.原发病的治疗：如有感染，除应用敏感的抗生素外，可同时输注正常人血免疫丙种球蛋白;有免疫损伤存在时可小心加用皮质激素。

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