儿童糖尿病的治疗

　　1.治疗概要：儿童糖尿病采取综合治疗，包括胰岛素治疗、饮食管理、运动及精神心理治疗等。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制定综合治疗方案。儿童糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。长期治疗儿童糖尿病等措施。预防儿童糖尿病并发症。

　　2.治疗：儿童糖尿病采取综合治疗，包括胰岛素治疗、饮食管理、运动及精神心理治疗等。治疗目的：消除高血糖引起的临床症状;积极预防并及时纠正酮症酸中毒;纠正代谢紊乱，力求病情稳定;使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动;预防并早期诊治并发症。

　　2.1.儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗：酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制定综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化，随耐采取相应措施，避免医源性损害。

　　2.1.1.儿童糖尿病的液体治疗：液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液。

　　输液开始的第1小时，按20ml/kg(较大量l000ml)快速静滴0.85%氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血循环和肾功能。第2～3小时，按l0ml/kg静滴0.45%氯化钠溶液。当血糖<17mmol/L( 300mg/dl)后，改用含有0.2%氯化钠的5%葡萄糖液静滴。要求在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半，在此后的24小时内，可视情况按60～80ml/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。

　　儿童糖尿病患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用血清钾较高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3mmol/kg(150～225mg/kg)补给，输入浓度不得>40mmol/L(0.3g/dl)，并应监测心电图或血钾浓度。

　　酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在pH<7.1，HC03 <12mmol/L时，可按2mmol/kg给予1.4%碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH≥7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。

　　需补充的NaHC03 (mmol/L)-(12-所测HC03- mmol/L)×0.6×kg。

　　在治疗儿童糖尿病过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免酮症酸中毒治疗过程产生并发症.如脑水肿等，其表现为：头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视乳头水肿或脑疝等。

　　2.1.2.胰岛素治疗：儿童糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。首先静推正规胰岛素0.1U/kg，然后将正规胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0.1U/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。输入1～2小时后，复查血糖以调整输入量。当血糖<17mmol/L时，应将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖液，并停止静滴胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0. 25～0.5U/kg，每4～6小时1次，直至患儿开始进食、血糖稳定为止。

　　2.1.3.控制感染：酮症酸中毒常并发感染，应在急救同时采用有效抗生素治疗。

　　酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能或肾衰竭等情况，因此，在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。

　　2.2.长期治疗儿童糖尿病措施

　　2.2.1.饮食管理：糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。

　　2.2.2.胰岛素治疗儿童糖尿病：胰岛素是治疗能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。

　　2.2.2.1.胰岛素制剂：目前胰岛素的制剂有人胰岛素(R1)、中效的珠蛋白胰岛素(NPH)、长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZ1)以及精蛋白锌胰岛素类似物甘精胰岛素(glargine)和地特胰岛素( detemir)。

　　甘精胰岛素是在人胰岛素A链21位以甘氨酸替代天门冬氨酸，B链的羧基端加上两个精氨酸。地特胰岛素是去掉B30位的氨基酸，在B29位点连接上含有14-C的脂肪酸链。其结构的改变使得该胰岛素稳定性增强，在酸性环境中呈溶解状态，即清澈溶液，注射前无需预先混匀，可直接皮下注射。一般1～2小时起效，作用时间维持24小时，每日只需注射1次。

　　2.2.2.2.胰岛素治疗儿童糖尿病方案：婴儿胰岛素需要量偏小，年长儿需要量大。新诊断的患儿，轻症者胰岛素一般用量为每日0.5～1.0U/kg，出现明显临床症状以及酮症酸中毒恢复期开始治疗时胰岛素需要量往往大于1U/kg。NPH和Rl按2:1或3:1混合，RI与PZI则按3:1或4：1混合使用。每日皮下注射两次：早餐前30分钟，2/3总量;晚餐前30.分钟，1/3总量。混合胰岛素时应先抽取RI、后抽取NPH或PZI，每次尽量采用同一型号的注射器。皮下注射部位应选择大腿、上臂和腹壁等位置，按顺序轮番注射，1个月内不要在同一部位注射2次，两针间距2.0cm左右，以防日久局部皮下组织萎缩，影响疗效。

　　2.2.2.3.胰岛素剂量的调整：早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及次日晨的胰岛素。应根据用药日血糖或尿糖结果，调整次目的胰岛素用量，每2～3天调整剂量一次，直至尿糖不超过++。

　　2.2.2.4.胰岛素注射笔：胰岛素注射笔是普通注射器的改良，用喷嘴压力和极细针头推进胰岛素注入皮下，可减少皮肤损伤和注射的精神压力。所用药物为胰岛素和精蛋白锌胰岛素或低精蛋白胰岛素，其成分和比例随笔芯的不同而异。以普通注射器改用胰岛素注射笔时，应减少胰岛素用量的15%～20%，并仔细监测血糖和尿糖，适时进行调整。

　　2.2.2.5.胰岛素泵：胰岛素泵(CSI1)应用于儿童糖尿病的治疗始于20世纪70年代后期，迄今已有20余年的历史。胰岛素泵不仅可以作为儿童青少年1型糖尿病的强化治疗手段，还可应用于糖尿病酮症、酮症酸中毒和糖尿病代谢紊乱期的治疗。

　　胰岛素泵一般使用短效胰岛素，胰岛素用量为0. 5～1.01U/(kg.d)，将全目的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量按1：1的比例分配。将24小时划分为日间(07：00～21：00)和夜间(21：00～次日07：00)两个阶段，日夜间基础量之比为2：1。餐前追加量按3餐平均分配，于每次餐前输注。一般以空腹血糖来调整基础量，2～3天调整一次剂量，每次不超过1～2IU。

　　用胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒，剂量为0. 05～0.1U/(kg.h)，当患儿的酸中毒被纠正，尿酮体转为阴性时，将胰岛素用量改为0.5～1.0u/ckg.d)继续治疗。治疗过程中注意监测血糖、尿糖和尿酮体。

　　长期佩戴胰岛素泵的患儿，应注意注射局部的消毒和保持清洁，并定期更换部位，以防感染。

　　2.2.3.运动治疗：儿童糖尿病患者需积极进行体育锻炼，肥胖者需减轻体重，以此达到防治疾病、增强机体抵抗力、减肥、改善胰岛素抵抗、防治或延缓大血管和微血管并发症的目的。运动方式可依据患者的情况、疾病特点以及兴趣爱好来制定，项目包括散步、跑步，骑脚踏车、上下楼梯、游泳、广播操、太极拳、跳舞等。体育运动必须循序渐进、持之以恒，逐渐增加运动量和时间，以适度为原则，不宜过度疲劳。运动时间30-60 min，每天1-2次，餐后30min左右进行为宜。病情不稳定、血糖控制不理想、有急性并发症或严重慢性并发症者不宜采用运动疗法，视情况可以在室内或户外散步。

　　2.2.4.宣教和管理：由于儿童糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神烦恼，因此，医师、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医师的安排，接受治疗，同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、尿糖情况等。

　　2.2.5.预防儿童糖尿病并发症：积极预防微血管继发损害所造成的肾功能不全、视网膜和心肌等病变。