老年人心脏瓣膜病的治疗

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　　老年人心脏瓣膜病的治疗概要：

　　老年人心脏瓣膜病中钙化性主动脉瓣狭窄早期无症状者无需特殊治疗。重视对并存基础病的治疗。控制心绞痛。严重心动过缓引起晕厥者应植入起搏器等进行处理。二尖瓣环钙化有合并症者应做相应处理或外科手术治疗。Lev病以对症治疗为主。

　　老年人心脏瓣膜病的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.钙化性主动脉瓣狭窄：老年人心脏瓣膜病早期无症状者无需特殊治疗，但应动态观察。当出现并发症时则应做相应处理。

　　1.1.重视对并存基础病的治疗与老年退行性心瓣膜病有关的主要疾病包括高血压病、糖尿病、高脂血症等，对上述疾病应积极治疗并予以控制。

　　1.2.控制心绞痛当心绞痛发作时，可用小剂量硝酸酯类药物，因大剂量可引起血压过低应避免使用。对严重单纯性主动脉瓣狭窄，有青光眼或颅内高压者不宜用硝酸酯类药。当药物治疗无效时，应考虑冠状动脉及主动脉严重狭窄，需在冠状动脉造影后给予相应的介入治疗或手术治疗。

　　1.3.晕厥首先应针对引起晕厥的原因进行处理：

　　1.3.1.严重心动过缓引起晕厥者应植入起搏器。

　　1.3.2.快速房颤者应控制心室率。

　　1.3.3.严重主动脉瓣狭窄则应考虑手术治疗以解除机械性梗阻。

　　1.4.老年人心脏瓣膜病的外科手术治疗

　　1.4.1.钙化性主动脉瓣狭窄换瓣指征：凡有心绞痛、晕厥或心力衰竭者均应考虑手术换瓣：跨瓣压差≥50mmHg(6.67kPa)，瓣口面积≤0.75～0.8cm2可作为手术换瓣的考虑指标。术前冠状动脉造影有冠状动脉病变者可同时换瓣及行旁路移植术。手术不受年龄限制。

　　1.4.2.瓣膜选择的原则：

　　生物瓣适合以下老年人心脏瓣膜病患者：老年伴肺部疾患，合并有冠心病、肾功能不良、心功能不全(EF<40%)，预期患者寿命<10年者，无抗凝治疗条件者及有出血倾向者。生物瓣不易形成血栓，故不需终身服抗凝血药。植入10年的瓣膜完好率为75%～85%。

　　机械瓣：60岁以下有抗凝治疗条件者应选择机械瓣。当机械瓣植入者有颅内出血时，应暂停使用华法林。对多数患者只需暂停抗凝血药1～2周即可。

　　2.二尖瓣环钙化：

　　2.1.内科治疗：在二尖瓣环钙化的老年人心脏瓣膜病患者中若无症状且心功能正常者无需特殊治疗，有合并症者应做相应处理。

　　2.2.减少二尖瓣口反流可选用转化酶抑制药和硝酸酯类药物，以减轻心脏负荷。

　　2.3.预防感染性心内膜炎：二尖瓣环钙化及合并二尖瓣关闭不全常有心内膜及心瓣膜损伤，因此易发生感染性心内膜炎。在做创伤性检查(如心导管检查)或口腔咽喉部手术时，均应预防性使用抗生素以防止感染性心内膜炎的发生。

　　2.4.心房颤动(房颤)：由于二尖瓣环钙化常合并瓣膜关闭不全及左心房扩大，或伴心脏传导系统的退行性变，故易发生房颤。有房颤者应做如下处理：

　　2.5.控制心室率：持续快速房颤需用药物控制心室率。地高辛和β受体阻断药是常用的药物，必要时可两者联合应用。调整p受体阻断药的剂量，使心室率维持在70次/分左右。

　　2.6.心律转复及窦性心律的维持，优选胺碘酮，也可用普罗帕酮450～600mg顿服，终止房颤的成功率较大。

　　2.7.房颤血栓栓塞并发症的预防：由于持续性房颤时，动脉栓塞的发生率较高，尤其是二尖瓣环钙化并关闭不全者应常规给予抗凝治疗。优选华法林.使INR(国际标准化比值)维持在2～3之间。对不能使用华法林者可选用阿司匹林。

　　3.心力衰竭：

　　3.1.外科治疗：手术治疗的适应证：二尖瓣叶重度脱垂或腱索断裂合并严重二尖瓣关闭不全引起心衰者应考虑手术治疗。

　　3.2.手术方式的选择：

　　3.2.1.二尖瓣成形术能获得长期满意的效果，手术死亡率低，不需终身用抗凝血药。

　　3.2.2.人工瓣膜置换术、不能行二尖瓣成形术者可考虑人工瓣膜置换术。有关生物瓣和机械瓣选择的原则与主动脉狭窄者相同。

　　4.Lev病：目前以对症治疗为主。

　　4.1.易患因素的控制与治疗高血压、主动脉瓣下狭窄、高脂血症等有可能加速心脏纤维支架硬化症的进程，尤其是对高血压的控制至关重要。

　　4.2.双侧束支阻滞阶段的治疗双束支阻滞心电图表现为完全性左束支传导阻滞伴H-V间期延长的高龄患者发生晕厥及猝死的几率较高，应积极植入人工心脏起搏器。

　　4.3.已发生晕厥的老年人心脏瓣膜病患者的治疗已发生晕厥的患者可在短时间内再发晕厥，因此必须尽早植入人工心脏起搏器。有资料表明，三度房室传导阻滞患者诊断后1～2年内死亡率高达50%。植人人工心脏起搏器后，患者的寿命与正常对照相近。因此心脏起搏器植入是Lev病患者理想的治疗方法。

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