鼻咽大出血的治疗

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　　1.鼻出血的治疗原则：

　　1.1.鼻出血治疗的基本原则是“急者治其标，缓者治其本”。对活动性鼻出血者，先对症治疗，即紧急止血、补充血容量，待病情稳定后，再针对病因治疗以达到标本兼治、预防复发的目的。

　　1.2.对手鼻腔大出血的患者，医护人员要高度重视。接诊后要争分夺秒，精心救治，做到及时、准确地选择适宜的止血方法，积极治疗原发病;同时进行镇静及心理护理，以消除患者恐惧、焦虑的情绪等。

　　2.一般治疗：

　　2.1.保持呼吸道通畅：患者可取坐位、半坐位或患侧卧位。

　　2.2.迅速判断患者的状态和出血量：如果患者很虚弱，意识恍惚，而色、眼睑及指甲苍白，或者不能独立行走，则考虑已经有重度贫血迹象或休克先兆。这时，应立即使患者侧卧，下肢抬高，注意保温。监测血压、脉搏，开通一路静脉通道备用。如果患者存在意识障碍.需迅速清除咽喉部分泌物、血块、骨折片及异物;对舌根后坠者，需用舌钳拉出。出现呼吸道阻塞或肺阻塞时，必须即刻行气管插管或气管切开术，快速建立呼吸通道，恢复呼吸功能。

　　2.3.完善实验室检查：对严重鼻出血患者，需要常规检查血型、血常规及凝血功能等。必要时，根据检查结果输血、补液抗休克。

　　3.合理选择治疗方案：尽快止血常用的局部止血方法有以下几种。

　　3.1.指压止血：是最常用的临时急救措施。方法：以手指紧捏双侧鼻翼，压迫鼻中隔前下区数分钟(此时，患者用口呼吸)。重点是应将患者的头保持直立位，因低头使头部充血，后仰则使鼻血易流入咽部。

　　3.2.局部应用止血药物：适用于较轻的鼻腔前部出血。可用浸有1%麻黄素、1‰肾上腺素及立止血等药物的棉片或纱条压迫止血。对反复发作的鼻中隔前段出血者.可使用50%葡萄糖或70%乙醇等硬化剂行黏膜内点状注射，使该处血管封闭而止血。

　　3.3.烧灼法：仅适用于轻微的鼻中隔前下区域出血。最简单的操作方法是：鼻腔黏膜表面麻醉后.将30%～50%的硝酸银、三氯醋酸等常用化学药物涂于鼻黏膜出血点周围。利用蛋白凝固作用封闭出血血管，从而达到止血目的。此外，还可利用激光，电凝、微波等方法止血。应用烧灼法时，应避免同时烧灼鼻中隔两侧相对应处黏膜或烧灼时间过长，以防止发生鼻中隔穿孔。

　　3.4.冷冻止血：利用液氮汽化时的低温，使出血部位的毛细血管很快形成血挂，修复后形成瘢痕而止血。

　　3.5.鼻腔填塞：对所有鼻出血的患者均可采用，是目前在治疗鼻出血时应用最为广泛、效果最为显著的方法。这种方法是利用填塞物压迫出血部位，使破裂血管闭合，从而达到止血目的。一般用凡士林纱条等填塞物填塞，48～72小时内取出。如填塞时间过长，可致鼻腔或鼻窦感染、化脓性中耳炎，甚至引起化脓性骨髓炎、脑膜炎等严重并发症。对需要长期填塞止血者，可使用碘仿纱条，取出时间可适当延长至5～10 日。

　　鼻腔填塞方法可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法两种。临床实践体会填塞法的操作要点如下。

　　3.5.1.前鼻孔填塞时，要将与鼻腔前后径约相等长度的纱条像叠瓦一样，从前到后平整铺人，用枪状镊压实，再按同样方法铺入下一条，一直到整个鼻腔充实、填满。出血点在中鼻甲游离缘以下平面者。纱条向下压，后面的纱条铺在前一条的上面;反之，纱条向上方出血处压紧，后面的纱条垫在前一条的下方。切忌将纱条胡乱堆成一团。

　　3.5.2.后鼻孔填塞时，纱包一定做成锥形，大小要正好中间卡在后鼻孔、前端在鼻腔、后端在鼻咽部。后鼻孔大小的估计可参照患者本人的大拇指，一般与该指甲大小相仿。纱包过小.会从前鼻孔拽出;过大，则无法进入后鼻孔，压不到出血点，且易在鼻咽部松动，甚至因过度压迫致软腭下垂，引起患者呼吸困难。后孔压实后，必须辅以前鼻孔填塞，使纱包的牵拉线得到足够支撑。

　　掌握好鼻腔填塞技术，可使绝大多数鼻出血得到有救控制。如果未掌握好这些技术，建议采用气囊。只需顺着鼻腔置入气囊，再适量充气即可，虽然需要一定的材料费用，但填塞简单、快速，易于掌握，且对很多鼻腔后端出血的治疗效果显著，与后鼻孔填塞相比，能明显减少患者的痛苦。但对于嗅裂区的出血或鼻甲与中隔有粘连者，气囊难以压迫到出血点，效果不好，建议采用其他方法，如全麻下鼻内镜手术等。膨胀止血海绵对鼻腔黏膜的渗血有良好的凝血和止血作用，如鼻中隔矫正或鼻窦开放术后，可酌情采用。但应注意，对于小血管破裂引起的出血，不推荐使用海绵材料。

　　3.6.鼻内镜下止血：鼻内镜手术技术的临床广泛应用为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进、准确的技术手段。借助鼻内镜的照明、放大和观察作用，可准确地判断鼻内出血的部位和局部情况，同时可在直视下，通过填塞、激光、微波、高频电凝器等手段完成止血治疗。鼻内镜技术止鼻出血的优势：①易于明确鼻腔各部位活动出血点，尤其是鼻腔后部嗅裂区出血;②简便易行，止血准确、迅速，止血教果好;③损伤和痛苦小。缺点：通常需要全麻下操作，费用和全麻风险相应增加。

　　3.7.血管结扎：应根据鼻出血的部位选择结扎血管。倒如：中鼻甲平面以上的鼻出血属于颈内动脉的筛前、后动脉;中鼻甲平面以下的鼻出血属于颈外动脉的上颌动脉;鼻中隔前下区出血，压迫上唇动脉缓解者，常为上唇动脉分支破裂出血。这类手术因损伤大，且有时效果不确切，目前应用逐渐减少。

　　3.8.选择性血管栓塞：目前采用数字减影血管造影同时栓塞，适用于经鼻腔填塞治疗后仍不能止血的严熏鼻出血和外伤性鼻出血。尤其对动脉畸形或动脉瘤等造成的鼻出血，通过血管造影明确病变部位后，即可同时采用栓塞的方法有效终止出血。其比血管结扎手术损伤小，可以在更细的分支动脉阻断血流，达到止血的目的，且并发症少。

　　3.9.其他方法：因鼻中隔偏曲、嵴或骨棘而反复发生鼻出血者，可行鼻中隔矫正术。对鼻中隔无偏曲，但鼻中隔黏膜黎氏区反复发生出血者，可行鼻中隔黏膜划痕术或鼻中隔黏膜下分离术。对鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，视具体情况，或先止血，或直接手术切除肿物，或采用放疗止血治疗。

　　4.全身治疗：除上述治疗以外，还要辅助以全身治疗，如镇静、降压、使用止血剂、纠正贫血等。对出现失血性休克症状者，应及时给予输血、补液等抗休克治疗等。

　　4.1.应用镇静剂：可使患者安静，配合治疗，并有利于血压下降。一般应用巴比妥类药物，但对老年患者以苯海拉明或异丙嗪为宜。

　　4.2.有效降压：老年人鼻出血危险性高，常因高血压、动脉硬化引起，多为后部鼻腔出血，出血汹涌，局部止血困难，可能并发心，脑血管意外。治疗时，应给予降压药物以保持血压稳定，有条件者应行心电监护，慎用止血药和麻黄素收缩鼻黏膜，防止并发心、脑血管意外。

　　4.3.全身应用止血药物：对鼻出血的治疗仅有辅助作用。不能因之而忽视局部止血疗法。例如：卡巴克络(安络血)10 mg肌内注射，仅对毛细血管出血有效;氨基己酸一般对凝血障碍者有效;维生素K注射仅对凝血酶原降低者有效。应有针对性地合理使用全身止血药物。

　　对于复杂鼻出血患者，要根据病因、病情采取相应的综合治疗。在初步止血后。要配合全身治疗，并查明出血原因，进一步治疗原发病.以达到真正有效的止血。

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