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脑室内出血的治疗

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　　脑室周围-脑室内出血的治疗概要：

　　脑室周围-脑室内出血重要的是及时而又准确地对早产儿进行复苏。维持血压、体温及血气的稳定。纠正出凝血障碍。苯巴比妥、消炎痛、维生素E等治疗。无特异方法，但需立刻通过稳定体循环来维持脑灌注。

　　脑室周围-脑室内出血的详细治疗：

　　　1.预防：早产儿易患脑室周围一脑室内出血的主要原因是其神经系统不成熟和易发生脑血流量改变，脑室周围-脑室内出血的预防应多着眼于防止脑血流量波动、降低脑代谢率和稳定脑血管系统及其内皮。

　　1.1.一般处理

　　1.1.1.重要的是及时而又准确地对早产儿进行复苏，以防止低氧血症及高碳酸血症。

　　1.1.2.维持血压、体温及血气的稳定，减少呼吸暂停，避免机械通气不同步，产前恰当应用激素以及产后应用肺表面活性物质。

　　1.1.3.血压不稳定可导致脑血流波动，应尽量避免过多搬动及操作，避免快速扩容及过多输注胶体液和高渗碳酸氢钠，避免过多气管吸引及预防气胸等。

　　1.1.4.纠正出凝血障碍。

　　1.2.苯巴比妥

　　1.2.1.过去认为应用苯巴比妥可以降低脑代谢率，促进钠的主动转运和增强三磷酸腺苷(ATP)酶活性，减轻脑的血管性及细胞毒性水肿，使颅内压降低而改善脑的血流灌注;通过其镇静作用，减少治疗操作时早产儿血压的波动;此外，脑室周围-脑室内出血的治疗还可清除因脑缺血而明显增加的氧自由基，抑制其过氧化作用而保护脑组织。

　　1.2.2. Donn等对60例出生体重低于l500g的新生儿，在出生后应用苯巴比妥10mg/kg.12小时1次，共2次静脉注射，其后给予5mg/(kg.d)口服维持，发现IVH的发生率为13%，而对照组为47%。

　　1.2.3.许多研究未能证实苯巴比妥的预防作用，相反，部分研究却显示不良作用。

　　1.2.4.最近一期的循证医学，综述了9篇前瞻性随机分组研究的文章，包括了740例的早产儿，结果表明，脑室周围-脑室内出血的治疗应用苯巴比妥后，脑室周围一脑室内出血和出血后脑室扩张的发生率、严重的神经系统损害以及死亡率没有任何降低，相反，需要进行呼吸机通气的可能性有增大的趋势。

　　1.2.5.目前不主张在出生后常规预防性应用苯巴比妥来预防脑室周围一脑室内出血。

　　1.3.消炎痛

　　1.3.1.机制：降低前列腺素的肾素释放效应，保证外周血管阻力，维持血压稳定;抑制脑微血管中前列腺素的环氧化酶合成途径，减少脑血流，减少体循环血压的波动以及组织损伤时氧自由基的产生;促进生发层微血管的成熟;或通过关闭PDA而间接影响脑血流。明显降低极低出生体重儿早期生发层出血一脑室内出血(GMH-IVH)的发生率，但远期神经保护作用不明显。需注意的是NEC的发生率也有升高趋势。

　　1.3.2.应用：对出生体重低于1250g的早产儿可预防性应用消炎痛。生后6～11小时给予首剂，然后每24小时重复使用一次(剂量：0.1ml/kg，iv)，共两次。

　　1.3.3.禁忌证：导管依赖性心脏病，穿刺部位凝血困难，血小板少于80000/MM3，存在NEC的临床或影像学证据，血肌酐高于1.6mg/dl，给予首剂后头24小时内尿量少于0.5ml/(kg?h)。

　　1.4.止血敏

　　脑室周围-脑室内出血的治疗理论上可稳定毛细血管基底膜和增加血小板集聚以减少毛细血管出血。

　　1.5.维生素E

　　抗氧化剂，清除氧自由基。每日25mg.理论上可以保护内皮细胞膜以减轻出血的严重程度，但确切效果不肯定。

　　1.6.纳洛酮

　　阿片受体阻滞剂，可直接扩张血管来改善脑的血流灌注。一般临床应用于拮抗麻醉药所引起的新生儿抑制，对颅内出血的防治作用有待进一步研究。

　　1.7.潘可罗宁(pancuronIUm)

　　肌松剂。抑制患儿的自主呼吸，避免人机对抗，消除体循环与脑循环的血压波动，从而减少GMH-IVH。临床上可通过调节呼吸机参数，脑室周围-脑室内出血的治疗应用镇静剂或同步呼吸机来达到人机协调，不主张常规应用肌松剂。

　　1.8.新鲜干冻血浆与凝血因子应用

　　研究结果不一，但多数认为对预防颅内出血或后期的残疾发生作用不大。

　　1.9.过度换气

　　使PaC02降至3.3kP(2smmHg)可恢复脑血管自动调节。但由于低碳酸血症(PaCO2<4kPa)可以使脑血管收缩，脑缺血不易纠正，脑室周围白质软化和慢性肺疾患的可能性增大，脑室周围-脑室内出血的治疗不主张应用。

　　1.10.其他

　　如钙拮抗剂的应用等均有待进一步证实。

　　2.治疗：无特异方法，但需立刻通过稳定体循环来维持脑灌注。

　　2.1.一般护理

　　保持安静，同步呼吸机应用，尽量做到最少干扰原则，抬高头部，保证液量及热卡供应。液量一般控制在50～60ml/(kg?d)，有呕吐等情况酌情增加。肺表面活性物质在治疗RDS的同时，也在一定程度上降低颅内出血的发生率。

　　2.2.对症治疗

　　2.2.1.凝血障碍：Vit K15～10mg im或IV.输注新鲜血或血浆.10ml/(kg?d);

　　2.2.2.惊厥：苯巴比妥或valium iv;

　　2.2.3.脑水肿症状：dexamethasone首剂1～2mgiv.以后0.2～0.4mg/(kg?d)，必要时慎用甘露醇;

　　2.2.4.感染：适当应用抗生素;

　　2.2.5.保持内环境的稳定：监测血压，休克时补充血容量，但脑室周围-脑室内出血的预防需避免引起血压增高，加重出血程度;纠正低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒以避免脑血流迸一步波动。

　　2.3.反复腰椎穿刺放液

　　反复腰椎穿刺放脑脊液已被证实无效，并且增加感染机会。过去认为可以去除脑脊液中的蛋白质和血液，减少炎症与纤维化反应，刺激脑脊液的分泌，重新建立正常的脑脊液循环，降低脑积水的可能性;近期亦有人认为即使早期反复腰椎穿刺不能减少对分流术的需求，也可使分流术延迟进行和降低伤残率。最近的大样本随机临床研究对此进行了深入的研究，将脑室扩大患儿随机分为两组，一组为早期反复腰椎穿刺，另一组为常规组。在常规组中，仅在头围增大或颅内压增高且有症状时方做腰椎穿刺。结果表明，在无脑实质损伤的脑室周围-脑室内出血患儿中，早期反复腰椎穿刺并无可见的优越性;30个月时随访发现，凡出血后脑室扩大的存活者中，神经系统检查仅10%为正常.56%有多功能障碍，其中以视野缺损多见。提示早期反复腰椎穿刺治疗未能减少多功能障碍与晚期的伤残，对是否需要外科分流以及对患儿的死亡率与伤残率亦无任何影响。

　　2.4.脑积水的治疗

　　脑室引流：以下情况应进行脑室引流：①出现呼吸暂停，抽搐，激惹，或呕吐，(年长儿出现视力损害)，同时脑脊液压力超过7.7mmHg;②神经系统症状加重，前囟紧张;③头围明显增大，超过正常上限，或增长速度过快.2倍于正常速度(>1.5cm/周)并持续超过2周;④超声检查发现脑动脉舒张期血流速度减慢和搏动指数升高;⑤感觉诱发电位降低;⑥直接测定的脑脊液压力超过1.6kPa (12mmHg)，脑室指数迅速恶化，提示为进展性脑室扩大。

　　若脑室周围-脑室内出血患儿一般情况极差，存在感染，或脑脊液有可见的血液，亦可推迟手术。有些神经外科医生认为当脑脊液蛋白质水平超过1.5～2g/L时即为永久性分流插管的禁忌证，此时可用反复间断性引流来替代，直到脑脊液蛋白水平下降为止。

　　神经内镜治疗：①第三脑室底脚间池造瘘术，脑室周围-脑室内出血的治疗适用于正中孔至导水管水平梗阻的脑积水;②脉络丛凝固术，适用于进展缓慢的交通性脑积水;③透明隔造瘘术，适用于室间孔闭塞性脑积水。

　　2.5.恢复脑功能的药物

　　无确切有效的药物。急性期后可试用胞磷胆碱、脑复新、脑复康、GM1、生长因子等保护并促进脑细胞功能恢复。脑活素的治疗有许多争论，有报道认为可加重脑细胞凋亡。高压氧治疗效果亦不确切。

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