新型隐球菌脑膜炎的治疗

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　　1.新型隐球菌脑膜炎的治疗概要：

　　新型隐球菌脑膜炎应注意全身营养，给予高热量、高维生素饮食。强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够。应根据CT扫描定位手术切除，术后抗隐球菌治疗。

　　2.新型隐球菌脑膜炎的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.一般治疗

　　对症治疗、全身治疗及加强护理对本病亦十分重要。凡拟诊为本病者都应住院治疗。应注意全身营养，给予高热量、高维生素饮食，意识不清者鼻饲维持营养，并加强护理，注意口腔、皮肤护理，防止褥疮。预防肺炎、泌尿系感染等并发症，注意水、电解质平衡。高热者应行降温处理，但有时发热并非脑膜炎所致，应注意检查是否有静脉炎或其他感染病灶。有癫痫症状者应给予抗癫痫药物。有颅内高压症状者，应给予脱水剂，并注意观察生命体征表现，及时处理脑疝。为减轻脑水肿反应，可考虑用皮质类固醇类药物，地塞米松10～20mg/d，置液内静脉滴注，但需注意其禁忌及副作用，如抗真菌药物未达足够剂量时，使用激素可使感染更加重，应该注意。已有梗阻性脑积水者，可作脑室穿刺，持续引流脑脊液，可降低颅内压。

　　2.2.抗真菌治疗

　　特别强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够，脑脊液正常后，须连续3次隐球菌培养阴性，才能停药。

　　2.2.1.两性霉素B(AmB)

　　为优选药物，每日1次，成人首剂一般为0.5～1mg，加入5%葡萄精注射液500ml内，至少6小时滴完。第2天和第3天各为2mg和5mg;若无严重反应，第4天起可每日增加5mg，直至治疗量为每日0.5～0.7mg/kg(注射浓度不超过0.1mg/ml)，总量3～4g。此药小良反应较大，可有血栓性静脉炎、恶心、呕吐、寒战、高热、头痛、肾功能损害、电解质紊乱(低钾血症常见)、贫血等。使用此药时应新鲜配制，避光静脉滴注;不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀;最初静脉滴注时加入地塞米松5mg，随疗程延长可减量;静脉滴注速度宜慢，每日静脉滴注持续时间应在6～8小时;应注意逐步增量，直至较大有效剂量。

　　有时尚可加用脑室内或鞘内给药方法。首次剂量为0.05～0.1mg，以后每次渐增0.lmg，直至0.5～1mg，每周2～3次，总量不超过15mg。先溶于注射用水1～2ml中，可加入地塞米松2～4mg，再缓慢地反复用脑脊液3～5 ml稀释后注入。颅内压增高者鞘内注射慎用。

　　2.2.2.两性霉素B脂质体(L-AmB)

　　为两性霉素B与脂质体的结合物，增加了对真菌细胞膜内麦角同醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆崮醇的亲和力，可提高抗真菌活性，减少不良反应。目前被批准上市的有两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、两性霉素B胶体分散剂AB-CD、L-AmB三种。由于其并未显示出明显优于两性霉素B的临床疗效，且价格十分昂贵，因此，并不作为隐球菌性脑膜炎治疗的优选药物，目前仅用于有明显肾功能损害、严重的药物不良反应以及用两性霉素B(总量超过5g)治疗无效的病人。研究表明L-AmB每日3～6mg/kg治疗6～10周可取得满意的疗效。

　　2.2.3.5-氟胞嘧啶(5-FC)

　　口服后90%被吸收，剂量50～150mg/(kg·d)，分3-4次口服。与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d，之后200mg/d口服或静脉给药，再用100-200mg/d口服，维持数周至数月。主要副作用是骨髓抑制，常为可逆性，以及恶心、呕吐及腹泻和肝肾功能损害等。

　　2.2.4.氟康唑(FCZ)或伊曲康唑(ICZ)

　　为广谱抗真菌药物，毒性较低，易透过血脑屏障。氟康唑首次剂量400mg，以后每日 200～400mg，分2次静脉滴注，每次加入5%葡萄糖注射液250～500ml缓慢静脉滴注。脑脊液培养转阴后，继续治疗8～10周。因氟康唑作用部位与两性霉素B相同，故两种药物不宜联合应用。

　　隐球菌性脑膜炎的抗真菌治疗倾向于联合用药，AmB联合5-FC是公认的较佳方案。近期美国国家变态反应与感染性疾病研究所(NlAID)真菌研究组在隐球茼性脑膜炎治疗指南中建议，对于无免疫功能低下基础疾病者，AmB剂量为0.7～1mg/(kg·d)，5-FC 100mg/(kg·d)，疗程为4～10周;但由于AmB毒性作用显著及治疗时间较长，故也可选用另一替代方案，即上述方案治疗2周后，改口服FCZ 400mg/d，疗程不少于8-10周。对于HIV阴性的免疫功能低下病人(如器官移植等)，疗程则相应延长，一般主张在急性期AmB 0.7～1.0mg/(kg·d)治疗2 周，然后FCZ 400～800mg/d，治疗8～10周，并根据以后病情继续口服FCZ 200mg/d至6-12个月。国内病人使用AmB每日1mg/kg剂量者，肾功能损害发生早且严重，故应慎重。

　　2.2.5.咪康唑(miconazole)

　　具有广谱抗真菌和抗细菌活力。每日20～40mg/kg，分3次以生理盐水或5%葡萄糖稀释后静滴，疗程3～12周。鞘内注射每次10～20mg，连用3～7天。

　　2.3.外科治疗

　　患有脑、脊髓肉芽肿或形成囊肿时，应根据CT扫描定位手术切除，术后抗隐球菌治疗。脑积水可行侧脑室分流减压术。

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