尿毒症的治疗

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　　尿毒症做透析：

　　有明显的尿毒症症状的患者应该毫不犹豫地及时采取透析治疗。血液透析由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时，腹膜透析的尿毒病患者一般每天都要进行4次的透析。透析间隔期间，限制病人摄入水量，太多的水在体内堆积着，会对心脏造成很大的负担，造成心脏的损害或者是很严重的高血压，影响病人的健康和寿命。

　　尿毒症的人换了肾之后会怎么样？

　　肾移植后患者的生活质量明显改善，但要终身服用免疫抑制剂(除同卵双生子之间的移植外)。用药的剂型、剂量要遵守医嘱，在医生的指导下调整药量。并非所有肾衰患者均可很好地耐受移植手术及术后的大剂量激素和免疫抑制剂治疗，某些患者在一定的情况下术后甚至会出现危及生命的严重并发症。

　　尿毒症的治疗：

　　尿毒症治疗目的是保护残存的肾功能，以减缓肾功能恶化的速度。包括营养疗法，促进血尿素氮从胃肠道排泄包括吸附疗法，肠道透析疗法，对症治疗，肾脏替代疗法等。控制感染宜选择肾毒性较小的药物，肾移植是尿毒症病人最合理、最有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，因此绝大多数尿毒症患者需要长期维持性血液透析或腹膜透析治疗。

　　尿毒症的详细治疗：

　　1.治疗原则

　　治疗尿毒症的目的是保护残存的肾功能，以减缓肾功能恶化的速度。

　　2.治疗措施

　　(1)营养疗法

　　①高热量低蛋白饮食尿毒症病人必须供给足够的热量，才能维持病人的营养状态，若热量供给不足，可使内源性蛋白质分解而加重低蛋白血症、氮质血症、代谢性酸中毒。

　　②必需氨基酸(EAA)疗法 E从的补给可由口服和静脉滴注两种途径进行。尿毒症的治疗可口服3～8g，一日3次，常用制剂有肾安干糖浆，每包含EAAl4.5g;静脉滴注100～250ml，一日1次，速度宜慢，常用制剂有肾安注射液，250ml含EAAl3.8g。

　　③酮酸氨基酸疗法 α-酮酸氨基酸制剂用量，以肾灵为例，4～8片，一日3次。

　　临床上一般用低蛋白饮食为基础，加EAA或α一酮酸氨基酸治疗，合用时蛋白质可限在更低水平，尿毒症的治疗如每天每公斤体重0.4g，该疗法作用：降低尿素氮水平，改善尿毒症症状;降低肾小球滤过，防止其硬化;促进体内蛋白质的合成，改善营养状况和症状;降低血磷。该疗法适应于尿毒症血肌酐未超过707.2μmol/L;透析病人营养不良，作为辅助治疗。若血肌酐超过707～884μmol/L应首先采用透析治疗。

　　(2)促进血尿素氮从胃肠道排泄包括吸附疗法、肠道透析疗法。吸尿毒症是附疗法：包醛氧淀粉，1～2包，一日3次，饭后服，能结合尿素从肠道中排泄。

　　(3)纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱①水的平衡每日尿量大于1 000ml，尿毒症的预防不宜过分限制水、盐的限制，在水过多、高血压、心衰、少尿或无尿，应限制水的摄入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，失水者可予口服补充。

　　②钾的平衡A.低钾血症多尿者可有低钾，应谨慎补钾，可口服氯化钾10～20ml，一日3次。

　　B.高钾血症停止钾的摄入或输入;10%葡萄糖酸钙10ml加5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注;5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，10%葡萄糖1 000ml加正规胰岛素24ü静脉滴注。病情严重者宜透析治疗。

　　③钙磷平衡A.高磷血症应低磷饮食，口服氢氧化铝凝胶15～20ml，一日3次。

　　B.低钙血症应治疗高磷血症，补充钙剂，口服乳酸钙，葡萄糖酸钙或碳酸钙，每次1g，一日3次。

　　④代谢性酸中毒 CO2CP在17mmol/L以上一般可不作处理;CO2CP在10～17mmol/L之间，口服小苏打1～2g，每日3次;若CO2CP<10mmol/L，尿毒症的治疗可静脉补碱，按每公斤体重提高CO2CP0.45mmol/L，需5%NaHCHCO30.5ml、11.2%乳酸钠0.13ml计算补充，可先给1/2量，再根据CO2CP复查结果调整，一般补碱使C02CP提高至17mmol/L即可。

　　(3)对症治疗①控制高血压限制钠盐的摄入;应用大剂量利尿剂;使用降压药：心痛定10～20mg，一日3次;克甫定12.5～50mg，一日3次;肼苯哒嗪25～50mg，一日3次;严重高血压可用酚妥拉明静脉滴注。

　　②治疗心力衰竭限制钠的摄入或输入;速尿100～200mg静脉注射或静脉滴注;强心甙应用，西地兰0.2mg加50%葡萄糖20ml静脉注射，病情稳定后改口服地高辛0.125～0.25mg，一日一次，由于尿毒症时其半衰期延长，故强心甙类药物用量为通常用量的1/2～1/3;扩张血管，可用酚妥拉明或硝酸甘油静脉滴注。

　　③治疗贫血可用促红细胞生成素(E.P.0)每次2 000U，每周2～3次，尿毒症的治疗可皮下注射，当血色素升至90～100g/L时，可每周用2 000U维持。由于注射后2周血红蛋白开始上升，故不能作为急救改善贫血的措施，贫血严重时，可输洗涤红细胞。

　　(5)控制感染宜选择肾毒性较小的药物如青霉素、红霉素、氨苄青霉素、先锋铋、复达欣等，且应根据肾功能情况酌减用量。

　　(6)肾脏替代疗法包括透析疗法和肾脏移植。

　　①透析疗法可代替病人。肾脏的排泄功能，作为尿毒症病人维持生命的尿毒症的有效治疗方法之一或作为肾移植前的过渡治疗。透析指征：有明显的尿毒症症状，如频繁呕吐、神志模糊或昏迷等;体内水过多，出现高血容量所致的心力衰竭、肺水肿或脑水肿;血钾高于6.5mmol/L，血尿素氮>28mmol/L，血肌酐>530μmol/L ，二氧化碳结合力<7～13mmol/L。

　　②肾移植肾移植是将健康肾脏移植给尿毒症病人以替代病人的肾脏功能，是治疗尿毒症的最有效方法。适应证：

　　A.Ccr小于5ml/min者;B.年龄在18～50岁者;C.严重或顽固性高血压者;D.非透析疗法失败者;E.肾脏病变处于静止期;F.无免疫抑制剂治疗禁忌证者;G.无造成移植困难的尿路畸形者。

　　禁忌证：

　　A.年龄超过50岁者;B.糖尿病、冠心病;C.肝炎;D.恶性肿瘤;E.某些全身性疾病所致的肾损害;F.免疫抑制剂治疗有禁忌者。

　　临床治疗思维

　　1.尿毒症的治疗必须采用综合疗法，除病因治疗外，首先着重注意尿毒症可逆因素的治疗，这方面主要是感染的控制，常见的是尿路感染和呼吸道感染;其次是保持残存的肾功能，包括休息及避免使用损肾药物;第三就是减少尿毒症毒素的潴留，纠正酸碱、水电解质平衡紊乱和症状治疗。对于病情轻者可采用非透析疗法，但对于终末期尿毒症应采取替代疗法(透析和肾移植)，非透析疗法作为辅助手段。

　　2.应注意营养疗法中EAA的使用，尿毒症的治疗必须在低蛋白饮食的基础上进行，宜小剂量使用因EAA本身属含氮物质，剂量过大反而会加重尿毒症症状。正常健康人EAA的最小需要量男性为6.35g，女性为4.33g，安全摄入量为最小需要量的2倍，一般每日用量介于最小需要量与安全量之间效果满意。a一酮酸为不含氮物质，作用较EAA优，也较安全。

　　3.高血压的治疗应注意降压不可过快，过猛，不用减少肾血流量的药物。由于肾性高血压的治疗较为顽固，往往需联合用药，采用三联疗法：减少水钠潴留可用速尿;对抗肾素的作用可用心得安、甲基多巴、克甫定;直接扩张血管用心痛定、肼苯哒嗪。以上三类药每类中选一联合用药，效果满意。药物剂量注意个体化，不可机械照搬。

　　4.尿毒症是临床的危重疾病，其病情逐渐加重，其病变为不可逆转，在尿毒症的治疗的早期，采用中西结合的非透析疗法，能够改善症状，缓解病情，保护残存肾单位，延长生命，延缓透析时间，比较单纯西医治疗或中医治疗为优，后期必须结合透析疗法或肾移植。

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