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断指的治疗

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　　1.治疗概要：断指要清创常规清创。骨骼固定。血管修复是再植手指的成活关键。考虑到再植手指的神经营养作用，两侧指神经应同时修复。皮肤缝合，包扎固定等手术治疗。动脉危象处理方法是找出原因后对因治疗。静脉危象尽可能吻合两条以上的静脉。

　　2.治疗：

　　2.1.适应证

　　2.1.1.病人全身情况能耐受手术。

　　2.1.2.伤指没有严重的挫伤。

　　2.1.3.拇指再植有更强的适应证。

　　2.1.4.断指再植的时限：在常温下的缺血时间，夏季6～8h，冬季l0～12h。断指的治疗如将断指在0～4℃下以干敷料包裹保存，可以延长时间。如离断手指缺血时间过长，组织病变不可逆，易致再植失败。

　　2.2.断指再植的操作要点

　　2.2.l.清创常规清创。剪除严重挫伤的组织，切除断端皮缘1mm，然后在断指的手术显微镜下继续清创，用生理盐水与0.1%氯已定溶液清洗消毒。

　　2.2.1.1.指背浅静脉在指背皮下深浅筋膜之间，呈网状分布。找到一条静脉后，可循此静脉找到第二、三条静脉。指动脉在手指两侧偏掌侧的皮下组织内。神经位于指屈肌腱鞘两侧的韧带夹层内。指固有神经在指固有动脉的内掌侧。可用细丝线分别标记静脉、动脉和神经。

　　2.2.1.2.近段断指的指屈肌腱一般回缩。当屈腕、屈掌指关节时，屈肌腱可从鞘管断面暴露，找寻后用3-0线标记。

　　2.2.1.3.为缩短断指的缺血时间，多手指断指可分两个手术组同时清创。双手多指断指可分更多手术组同时进行断指的手术。远段断指若暂不手术，断指的治疗用消毒干纱布包裹后，放入0~4℃冰箱内保藏备用。

　　2.2.2.骨骼固定：骨断面清创时各缩短5mm，小儿宜2～3mm。克氏针做髓内斜行固定，不贯穿关节。若关节毁损，可于功能位做手指关节融合。

　　2.2.3.肌腱修复

　　2.2.3.1.如伤口污染严重，腱鞘、肌腱损伤范围大时，拟做肌腱的二期修复。

　　2.2.3.2.以前屈肌腱缝接只缝深腱而切除浅腱。随着对屈肌腱粘连的认识，如果条件许可，浅腱、深腱、腱鞘均可同时进行显微修复。断指的治疗方法为：用5-0尼龙线做双十字缝合。边缘对合用8-0尼龙线做环形连续缝合。8-0尼龙线缝合腱鞘，边缘外翻，使吻合口没有粗糙面，腱鞘内壁光滑，以防肌腱粘连的发生。

　　2.2.4.血管修复：是再植手指的成活关键。

　　2.2.4.1.指背静脉修复：静脉吻合一般选择两条。两端各游离约0.5cm，以利血管夹放置。根据管径大小，选用10-0或9-0缝线，缝合6~10针，以不漏血为原则。如静脉缺损大，吻合后张力过大，应取自体口径相似的静脉做静脉移植。

　　2.2.4.2.指动脉修复：选用10-0或9-0缝线，缝合6~10针。断指的治疗如缝接一侧指动脉，则指背静脉较好能缝接两条。如能缝接两侧指动脉，则指背静脉较好能缝接三条。

　　2.2.4.3.指血管修复后，手指血循环建立，此时指腹充盈红润，组织有张力，毛细血管反应良好，局部温度回升。如做手指侧方小切口，可见血色鲜红活跃的出血点。

　　2.2.5.指固有神经修复：考虑到再植手指的神经营养作用，两侧指神经应同时修复。如指神经有缺损，应做神经移植。每条神经在断指的手术显微镜下用l0-0尼龙线无张力缝合2-4针，以吻合神经束不外露为原则。

　　2.2.6.皮肤缝合：可做“Z”字整形术或手指伤口侧方小块游离皮片移植，以减少术后伤口水肿而压迫静脉吻合口。

　　2.2.7.包扎固定：用凡士林纱布覆盖伤口，纱布在指间交叉重叠，勿做环形包扎。外露指尖以观察血循环。手功能位石膏托固定。术后抬高前臂，以利静脉回流。

　　2.3.断指再植术中危象的处理

　　2.3.1.动脉危象：表现为再植手指颜色苍白，指腹萎陷，毛细血管反应减弱或消失。

　　2.3.1.1.动脉痉挛：常见原因是麻醉作用的减退，疼痛引起指动脉痉挛;手术室温度如在20℃以下时，断指的治疗易导致血管痉挛，或动脉受骨碎片压迫，也可能造成动脉痉挛。彻底的清创可预防痉挛。发生痉挛，要查明原因，去除导致痉挛的因素。手术室室温宜保持在25℃。痉挛局部用纱布湿热敷，也可用2%利多卡因溶液温热敷。

　　2.3.1.2.动脉栓塞：常见原因有清创不彻底，没有切除受损伤的血管，血栓附着在损伤的血管壁上;血管缝合质量差，血栓附在吻合口处;血管吻合口张力大，没有做血管移植处理。处理方法是找出原因后对因治疗。

　　2.3.2.静脉危象：静脉回流障碍、再植指肤呈青紫色，毛细血管充盈时间缩短，指体肿胀，主要见于静脉栓塞。常见的原因有吻合口吻合质量差、皮肤缝合过紧或清创不彻底等。断指的防治的方法是彻底清创，静脉缺损或吻合后张力过大的可做静脉血管移植，吻合质量差的可重新吻合，尽可能吻合两条以上的静脉。

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