小儿消化性溃疡的治疗

　　1.小儿消化性溃疡的治疗概要：

　　小儿消化性溃疡治疗应达到四个目的：缓解症状，促进愈合，预防复发，防止并发症。饮食有节制，定时适当等。消化性溃疡的药物治疗包括抑制胃酸分泌，强化粘膜防御能力，根治Hp感染。消化性溃疡手术是切除大部分胃液分泌的面积，切断迷走神经以防止胃酸产生。

　　2.小儿消化性溃疡的详细治疗：

　　治疗：

　　小儿消化性溃疡的治疗应达到四个目的：缓解症状，促进愈合，预防复发，防止并发症。所有无严重并发症的患儿均应首先进行内科治疗，只有在内科治疗无效的顽固性溃疡病儿或发生大出血、穿孔、器质性幽门梗阻时，才考虑外科小儿消化性溃疡的手术治疗。内科治疗包括药物治疗，消除有害的因素如避免应用NSAID等，减少精神刺激，休息。

　　2.1.一般治疗

　　饮食方面以容易消化，刺激性小的食物为主;饮食有节制，定时适当;少吃冷饮、糖果、油炸食品，小儿消化性溃疡的治疗要避免含碳酸盐饮料、浓茶、咖啡，酸辣调昧品等刺激性食物。培养良好生活习惯，有规律生活，保证充足睡眠，避免过分疲劳和精神紧张。继发性溃疡病应积极治疗原发病。

　　2.2.药物治疗

　　消化性溃疡的药物治疗包括抑制胃酸分泌，强化粘膜防御能力，根治Hp感染。

　　2.2.1.抑制胃酸治疗：抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。胃酸降低可使胃蛋白酶可活性降低。胃蛋白酶的活性在pH l.5～2.0时最强，在pH 2.3以上时开始减弱.pH3.5～4.0时显著减弱，至pH6.0时则完全失去作用。胃蛋白酶活性降低导致胃液消化作用减弱，从而对溃疡愈合产生良好影响。

　　2.2.1.1.组胺H2受体拈抗剂：1971年Black证实胃酸分泌主要有壁细胞上组胺受体的一种亚型(H2受体)介导。H2受体拮抗剂具有很好的抑制胃酸和抗溃疡作用。小儿消化性溃疡的治疗常用的H2受体拮抗剂为雷尼替丁(ranitidinc)，3～5mg/(kg·d)，q12h或睡前一次，疗程4～8周;西米替丁(cimitidiane>，又称甲氰脒胍，10～15mg/(kg·d)，q12h，疗程4～8周;法莫替丁(farmotidine)，0.9mg/kg.睡前一次，疗程2～4周。一般来说，H2受体拈抗剂为相当安全的药物，严重的副作用发生率很低。最常见的有腹泻，头晕，嗜睡，疲劳，肌痛，便秘;其他少见的有泌乳，男性乳房发育(雷尼替丁几乎无此副作用);中性粒细胞减少，贫血，血小板减少;血清肌酐升高;人剂量静脉注射的小儿消化性溃疡患儿可引起血清转氨酶升高，心动过缓，低血压，精神错乱。新型的H：受体拈抗剂尼刹替丁(nizatidine)、罗刹替丁(roxatidine).儿科尚无临床经验。

　　2.2.1.2.质子泵抑制剂：质子泵抑制剂对酸分泌最后的步骤壁细胞膜内质子泵(H+，K+-ATP酶)活性具抑制作用，可明显减少任何刺激激发的酸分泌。临床上几乎无副作用。但近来研究表明，质子泵抑制剂可导致高胃泌素血症，小儿消化性溃疡的治疗可使胃酸分泌过多，停药后胃酸反跳致溃疡复发。奥美拉唑(omeprazole)，商品名洛赛克(Iosec)，0.7mg/(kg·d)，清晨顿服，疗程2～4周，溃疡绝大多数能愈合。兰索拉唑(lansoprazol)、潘妥拉唑的药理作用与奥美拉唑相似，儿科尚无临床经验。

　　2.2.1.3.前列腺素拟似品：前列腺素具有细胞保护作用，强化胃肠粘膜防卫能力，但其抗溃疡作用主要在于其对胃酸分泌的抑制。喜克溃(misopros-tol)是目前应用与临床的前列腺素拟似品，治疗效果大致相当于H2受体拮抗剂，副作用较多，不作为常规治疗药物，小儿消化性溃疡的治疗主要用于NSAID服用者，预防和减少胃溃疡的发生。

　　2.2.1.4.抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂如阿托品、普鲁本辛因副作用大，疗效有限，很少应用。

　　2.2.1.5.中和胃酸的药物：中和胃酸的药物，即抗酸药，比较常用的有氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。

　　2.2.1.6.胃泌素G受体阻止剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药(尤其是质子泵抑制剂)停药后维持治疗时抗胃酸反跳，促进溃疡愈合质量，防止复发。

　　2.2.2.强化粘膜防御能力：

　　2.2.2.1.硫糖铝：治疗溃疡的确切机制尚不完全清楚。该药可能在溃疡表面形成保护膜从而防止酸侵入，与胃蛋白酶结合抑制其分解蛋白质，也可刺激局部前列腺素E2分泌和表皮生长因子释放聚集。疗效相当于H2受体拮抗剂，小儿消化性溃疡的治疗常用剂量10～25mg/(kg·d)，分四次，疗程4～8周。主要优点是安全，偶尔可引起便秘、恶心。该药分子中含铝，长期服用，尤其当肾功能衰竭时会导致铝中毒。

　　2.2.2.2.铋剂类：胶态次枸橼酸铋钾(CRS，商品名De-No1，得乐，迪乐)，果胶酸铋钾，复方铝酸铋，作用机制可能为促进粘液分泌并与糖蛋白结合后形成不吸收的胶状沉淀并覆盖在溃疡面和粘膜表面，保护粘膜，与胃蛋白酶螫合使其失活，促进前列腺紊分泌，与表皮生长因子形成复合物，使生长因子聚集于溃疡部位，从而促进再上皮化和溃疡愈合，还具杀灭Hp的作用。剂量6～8mg/(kg·d).分3次，疗程4～6周。CBS治疗消化性溃疡疗效与H2受体拮抗剂相似，主要优点在于能减少溃疡的复发率。此可能与其对Hp有杀灭作用有关，CBS可导致神经系统不可逆转损害、急性肾功能衰竭。尤其当长期、大剂量应用时，小儿小儿消化性溃疡的治疗应用时应谨慎，严格掌握剂量和用药时间。较好有血铋监测。

　　2.2.2.3.呋哺唑酮：国内研究证明呋喃唑酮治疗消化性溃疡有效，作用机制是抑制体内单胺氧化酶的活性，提高体内多巴胺的活性，多巴胺抑制胃酸分泌，胃运动和扩张血管，从而维持胃粘膜完整性，对胃粘膜起保护作用。呋喃唑酮能抑制Hp，可能也是其治疗机制之一。常用剂量5～10mg/(kg·d)，分3次，连续2周。或者，第1周10mg/(kg·d)，第2周5mg/(kg·d)。副作用较大，可有恶心、呕吐等胃肠不适，皮疹，末梢神经炎等副作用，疗程不超过2周。

　　2.2.2.4.柱状细胞稳定剂：麦滋林-S(marzulene-S)、替普瑞酮(teprenone)、吉法酯(gefarnate)等。主要作为小儿消化性溃疡的治疗辅助用药。尤其与抗胃酸分泌类药物联合使用，有促进溃疡愈合作用，也用于溃疡疾病恢复期维持治疗，以促进溃疡愈合质量及胃粘膜功能恢复，防止复发。

　　2.2.2.5.其他：表皮生长因子、生长抑素等治疗溃疡病已在临床研究中。

　　2.2.3.抗Hp治疗：有Hp感染的消化性溃疡，不管是初发还是复发，除用抗胃酸分泌的药物外，需用抗菌药物治疗。临床上应用的药物有：CBS6～8mg/(kg·d)、羟氨苄青霉素50mg/(kg·d)、甲硝唑25～30mg/(kg·d)、替硝唑60mg/(kg·d)、克拉霉素10～15mg/(kg·d)、奥美拉唑0. 7mg/(kg·d)。由于Hp柄居的部位环境特殊性，不易被根除。单用一种药物不能取得较高的根除率，需应用2～3种药物合并的“二联”或“三联”疗法，以达到根除目的。以铋剂为中心药物的治疗方案如“CBS6周+羟氨苄青霉素4周(或甲硝唑2周或呋喃唑酮2周)”、“CBS6周+羟氨苄青霉素4周+甲硝唑(呋喃唑酮)2周”等小儿消化性溃疡的治疗方案取得较好的根除率，但疗程长。奥美拉唑二联或三联疗法如“奥美拉唑+羟氨苄青霉素十克拉霉素2周”、“奥美拉唑+羟氨苄青霉素+甲硝唑2周”、“奥美拉唑+克拉霉素+替硝唑2周”，疗程短，取得较高的根除率。

　　2.2.4.治疗实施：初期治疗：H2受体拮抗剂或奥美拉唑作为优选药物，硫糖铝也可作为线治疗药物。Hp阳性患儿应同时进行抗Hp治疗。维持治疗：抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂、丙谷胺维持治疗。对多次复发、症状持久不缓解，伴有并发症，合并危险因素如胃酸高分泌，持续服NSAID、或Hp感染等可予I12受体拮抗剂或奥美拉唑维持治疗。

　　2.3.手术治疗

　　消化性溃疡手术是切除大部分胃液分泌的面积，切断迷走神经以防止胃酸产生。小儿消化性溃疡的手术指征：2.3.1.溃疡病合并大出血、急性穿孔和器质性幽门梗阻;

　　2.3.2.顽固性溃疡，经积极内科治疗不愈;

　　2.3.3.术后复发性溃疡;

　　2.3.4.怀疑为恶性溃疡。