肺大泡的治疗

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　　1.治疗概要：肺大泡伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。肺大泡的治疗应用抗生素。对慢性阻塞性肺气肿患者，术前必须作较充分的准备。胸膜腔闭式引流术、传统开胸肺大疱切除术、腋下小切口肺大疱切除术、胸腔镜手术。肺大泡的手术耐受力和手术效果较好。术后抗生素少，缩短住院天数，对病人极为有利。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：无症状的肺大泡不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，肺大泡的治疗应用抗生素。肺大泡破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流等方法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。肺大泡体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，肺大泡患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大泡切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。

　　2.2.手术指征：肺大泡一类主要介于20～30岁左右年龄的病人，多为男性。因反复出现自发性气胸而手术，肺大泡一般位于上叶肺尖段，肺大泡较小、较少，且位于肺表面;另一类介于50～60岁左右的老年人，呼吸困难逐渐加重，或突然加重，多为弥漫性肺大泡，并广泛深入肺实质，病情重手术风险很大。因此，综合文献和我们的经验，有下列情况应行肺大泡的切除术：

　　2.2.1.肺大泡存在已久并导致明显的咳嗽、呼吸困难者。

　　2.2.2.肺大泡破裂经闭式引流1周仍有漏气者。

　　2.2.3.有反复发生自发性气胸、血胸、血气胸病史者。

　　2.2.4.肺被纤维素膜包裹不能完全复张者。

　　2.2.5.年老体弱、多发广泛性肺大泡，且有弥漫性肺气肿者,肺大泡的治疗应慎重选择合适的病人手术。

　　2.2.6.对无症状的肺大泡是否行手术治疗，仍有争议。目前一般认为无症状的双侧和单似肺大泡应当观察，暂不手术。但巨大的无症状的肺大泡有预防性切除的必要。

　　2.3.术前准备：对慢性阻塞性肺气肿患者，术前必须作较充分的准备。应嘱病人严格禁烟，禁烟可使病人获得较好的预后。术前还应辅导患者练习咳嗽，作深呼吸运动，以提高肺通气量。术前应适当应用抗生素，预防和控制呼吸道感染。少量应用解痉药物，肺大泡的治疗必要时超声雾化，减除呼吸道痉挛。为预防深静脉血栓，可术后使用小剂量肝素(5000U，2次/天)或口服阿司匹林。

　　2.4.手术方式的选择

　　2.4.1.胸膜腔闭式引流术：对于以下情况，应行胸膜腔闭式引流术：

　　2.4.1.1.肺大泡破裂形成自发性气胸、血胸、血气胸，经闭式引流排气、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘连而愈合。但可反复发作。自发性气胸复发率为12%～50%。

　　2.4.1.2.张力性肺大泡时，病人有严重呼吸困难者，肺大泡的治疗可行胸膜腔闭式引流，排气、减压，以改善病人的呼吸和循环，抢救病人的生命。

　　2.4.1.3.开胸术前放置闭式引流管，可预防麻醉时正压呼吸导致肺大泡破裂形成张力性气胸。

　　2.4.2.传统开胸肺大疱切除术：肺大泡切除术：手术原则是切除肺大泡，解除其对周围肺组织的压迫，尽量保存健康肺组织(尽量不做肺段或肺叶切除术)。必要时先清除胸腔内积血和纤维板。肺大泡的手术方法是先结扎或缝扎小的肺气泡，然后再切除缝扎大的肺大泡，以免过早剪开犬泡壁而漏气。对大的肺大泡必须先剪除多余的大泡壁，再缝合大泡内的支气管开口，然后再折叠缝合剩余的大泡壁组织。均行交锁褥式缝合。关胸的标准是平静呼吸时，仅有少量漏气。对明显的漏气可用褥式交锁缝合处理，严重的漏气可用壁层胸膜或牛心包缝补。术中使用纤维蛋白胶，并粘上牛心包对粘补肺破口，修补严重的肺漏气有一定效果。

　　2.4.3.腋下小切口肺大疱切除术：手术切口较传统切口小，有利手术后恢复，肺大泡的手术要点为行气管插管静脉复合麻醉，取60度斜卧位，于腋下行斜切口长6～8cm，后上自背阔肌前缘前下止腋前线、经第4肋间进胸完成手术。

　　2.4.4.胸腔镜手术：传统的治疗以胸腔穿刺和胸腔闭式引流排气等保守冶疗为主，但复发率达25%左右。近几年来早期施行开胸手术治疗的观点已被人们所重视。但常因开胸手术刨伤大、并发症多、影响美观而难以被病人接受。而胸腔镜下脊柱前路手术(VATS)具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，已成为治疗自发性气胸的优选方法。我们认为：自发性气胸反复发作;首次发作但持续漏气经闭式引流5天以上无闭合趋向者;巨大肺大疱占据胸腔50%以上者;双侧自发性气胸;自发性气胸合并血胸者;年老体弱、心肺功能不佳者均应行VATS手术。其手术要点为：

　　肺大泡的治疗采用双腔支气管插管静吸复合麻醉，术中行单肺通气，患侧肺萎陷。患者取健侧卧位，于腋中线第6或7肋间做1cm切口，置入10mm直镜(O°)探查，腋前线第3或4肋间做2～2.5cm的操作切口，另于腋后线第4肋间做1cm的辅助切口，植入卵圆钳翻动或牵引肺组织，目前有些单位也采用省却腋后线的方法完成手术。术中应仔细探查肺大泡的部位及数量，对于漏气不明显者应于胸腔注入生理盐水，再膨肺仔细检查以免遗漏。多数单发性犬泡均可用弯钳于基底部钳夹丝线结扎并剪除大疱囊来处理，但对于大泡基底部较宽者我们体会应用Endo一GIA钉合处理，能保证肺大泡基部的完全闭合，复发机会少，对大泡周围正常肺组织损伤小，疗效更满意。缺点是价格昂贵。我们同意除孤立性大泡余肺组织正常者外，均宜同时进行胸膜固定术，以减少复发的机会。胸膜固定术方法有多种，肺大泡的手术如壁层胸膜剥脱术，胸膜摩擦术，激光喷射法，滑石粉喷洒法，药物等。我们体会胸膜摩擦法简便易行，且无其它方法常见的副作用，故值得推广。仅放单根胸腔引流管，术后36～48小时拔除。

　　2.4.5.双侧严重肺大泡、广泛肺气肿患者可考虑肺移植。

　　2.5.肺大泡切除术的耐受能力和手术效果的预测：一般来讲气短、呼吸困难确实主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手术耐受力和手术效果较好。具体预测方法：

　　2.5.1.胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周围压缩的肺组织越至密，术后肺膨胀就越好，尽管术前肺功能和血气较差，术后效果也会较好。

　　2.5.2.肺m管造影术，如显示肺大泡周围肺内血管影被挤拢，提示术后肺容易复张，手术效果较好。若造影时发现肺野呈枯枝样改变，表示患者已有弥漫性肺气肿，应禁忌手术。

　　2.5.3.有报道肺通气和灌注扫描有助于病人的选择。

　　2.6.术后观察和处理：与一般胸外科术后处理一样，术后应观察生命征情况，有无活动性出血，对于慢阻肺患者应适当给予强心，保护心肌，化痰，支气管解痉等处理。而大多数慢阻肺病变，术后肺粗面及缝针处有时会出现漏气，多数在术后2～4天，也可在1～2周后自行闭合。肺大泡的术后宜放置2根胸管引流，负压吸引，促进排气排液，有利于早期肺复张。对于胸腔镜进行肺大疱切除术的病例，由于此类手术对患者创伤小，恢复快，无明显渗血、漏气患者，可将胸腔引流管术后1～2天拔除，使病人早期活动以利于肺复张。术后抗生素少，缩短住院天数，对病人极为有利。

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