胸壁结核的治疗

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　　1.胸壁结核的治疗概要：

　　胸壁结核治疗包括全身治疗和手术治疗三种。术前换药或术前用抗结核药。术前营养支持治疗。糖尿病病人应注意控制血糖。切开脓腔时吸尽脓液，清除干酪样物。术后抗结核治疗过程中仍有结核的全身中毒症状等诊断为复发。确诊后需再次手术。要对胸壁结核疗效判断及处理。

　　2.胸壁结核的详细治疗：

　　胸壁结核的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　胸壁结核治疗包括全身治疗和手术治疗三种，全身治疗基本原则：早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核物;胸壁寒性脓肿合并细菌感染时，宜早期切开引流;寒性脓肿较大、胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成可手术治疗。

　　2.2.胸壁结核的术前准备

　　2.2.1.术前换药

　　已存在混合感染或脓肿已溃破，进行胸壁结核病灶清除，术前原则上先切开引流，换药使局部的炎症消退。

　　2.2.2.术前用抗结核药(链霉索、异烟肼)治疗2～4周，以防手术造成结核播散。

　　2.2.3.有瘘孔者术前应加用青霉素治疗。

　　2.2.4.术前营养支持治疗

　　胸壁结核病人常处于高消耗，代谢呈负氮平衡，机体抵抗力差，应给予包括纠正贫血、补充热量、适当补充维生素、纠正电解质紊乱的治疗。

　　2.2.5.其他合并症的准备

　　2.2.5.1.多部位结核，包括脊柱结核，肺结核、颈淋巴结结核等，主要看这些部位的结核对脏器功能的损害和结核的控制情况，分清轻重缓急，确定外科治疗的先后顺序。

　　2.2.5.2.糖尿病病人应注意控制血糖。

　　2.2.5.3.合并心脏病应控制血压，降压不宜太快，幅度不能太大，以免影响重要脏器的血供。

　　2.2.6.术前预案

　　在明确诊断并肯定手术适应证后制订手术预案，包括麻醉的选择、体位、切口设计、手术方式、手术中的困难和处理方式，做出全面周密的安排。

　　2.3.胸壁结核的治疗方案

　　2.3.1.全身治疗胸壁结核是全身结核的一部分，在病情尚未稳定、其他部位有活动性结核病变时，暂不手术，给予正规抗结核治疗3~6个月后复查，全身结核性脓毒血症基本控制后再考虑手术。

　　2.3.2.局部治疗胸壁结核合并细菌感染时，行脓肿切开引流。无合并细菌感染时，不应切开引流，行无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物。每周穿刺1~2次，部分患者可治愈。

　　2.3.3.胸壁结核的手术治疗

　　2.3.3.1.手术指征：胸壁结核诊断成立，无论是胸壁结核脓肿或慢性窦道，只要病情稳定，无身体其他部位活动性病变，应行彻底的病灶除术。

　　2.3.3.2.手术方法：彻底病灶清除术。

　　3.胸壁结核的手术步骤：

　　3.1.体位按病灶部位采取仰卧位或侧卧位，病灶部位向上。

　　3.2.切口

　　以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤累及，可做梭形切口，切除窦道和累及皮肤。

　　3.3.切除浅层脓肿

　　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离垒肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除。

　　3.4.清除深层脓肿病灶

　　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部;然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除。

　　3.5.缝合切口

　　用生理盐水冲洗局部，将链霉索粉撤于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎。

　　4.胸壁结核术中注意事项：

　　4.1.脓腔切开前，用无菌巾保护切口，避免脓液污染健康的组织，切开脓腔时吸尽脓液，清除干酪样物。

　　4.2.彻底清除受累的胸壁组织，包括皮肤、皮下组织，已破坏的无骨膜的死骨、部分肋骨、肋软骨。

　　4.3.胸壁结核的窦道有时有两个脓腔相通，也有一个脓腔发出多个窦道，手术中应仔细探寻窦道及深部的哑铃形脓肿，如果窭道位于肋骨下面，可能存在小的脓腔，彻底刮除所有的窦道、脓腔及肉芽组织，防止复发。位于脓腔上面的肋骨也需彻底切除，使脓腔完全敞开，不留任何残腔。

　　4.4.创面彻底止血，并用大量生理盐水冲洗，也可再用5%的碳酸氢钠液冲洗浸泡;创面缺损较大用邻近肌瓣填塞，常用胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌、背阔肌及斜方肌等。

　　4.5.胸壁结核可与肺及胸膜病变相通，防止复发，术中通常需进胸清除肺及胸膜病变。

　　4.6.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。

　　5.胸壁结核后观察及处理：

　　5.1.一般处理

　　5.1.1.术后局部加压包扎2周，根据伤口渗血情况决定引流管的拔除时间，一般可在1～2日后取出。

　　5.1.2.全身抗结核治疗半年以上。

　　5.1.3.预防肺部并发症术后应用抗生素，尽早下床活动。

　　5.2.胸壁结核手术并发症的观察及处理

　　5.2.1.皮下血肿

　　术中止血不彻底，引流不畅或加压包扎过松可引起血肿，如术后早期出现持续低热，切口疼痛，切口触及硬结，皮肤瘀斑等，应考虑血肿可能。小的血肿可自行吸收，不要特殊处理。不能吸收的可穿刺抽血或开放引流。如有活动性出血应重新结扎止血后缝合切口。渗血较多的可应用维生素K等止血药物，或少量输血，有时可外加沙袋加压。

　　5.2.2.皮瓣缺血坏死

　　由于皮肤切除过多，皮下组织游离过于广，皮瓣缺乏足够的血供及加压过紧而导致皮瓣坏死。早期皮肤切缘苍白无出血点或缝合皮肤张力过大，再发展可见皮肤边缘逐渐发黑，与正常皮肤分界明显。发生皮瓣坏死后待边界清楚后切除坏死部分，保持创面清洁。小的创面无需植皮，大的创面需转移皮瓣

　　5.2.3.切口裂开

　　胸壁结核患者全身情况差，结核控制不满意，病灶清除不彻底，皮肤及皮下污染重均可导致切口不愈合。患者拆线时或拆线后切口逐渐裂开，或突然咳嗽时发生切口敷料渗出淡红色血液。皮肤裂开后尽量清除切口内异物，待创面干净

　　5.2.4.切口感染

　　胸壁结核患者一般术后3天后出现切口疼痛，伴发热，血象示白细胞计数及中性粒细胞增加，提示切口感染可能。尽早拆除缝线充分引流，定时换药。

　　5.2.5.肌瓣坏死

　　术后切口渗出物及渗液较多，体温可不正常，有感染征象考虑肌瓣坏死可能。尽早引流，清除无生机的肌肉组织，保持创面干净。

　　5.2.6.结核复发术后抗结核治疗过程中仍有结核的全身中毒症状，未发现其他部位的结核病灶，胸壁原手术部位出现红肿疼痛等诊断为复发。确诊后需再次手术。

　　6.胸壁结核疗效判断及处理：

　　胸壁结核行正规的病灶清除术，手术效果确切，但仍有可能在原发部位复发或者同侧胸壁处出现新的病灶，有统计资料报道复发率在2%～7%。

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