促胃泌素瘤的治疗

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　　1.治疗概要：促胃泌素瘤的根本治疗方法是手术切除肿瘤，对肿瘤不能切除者和找不到肿瘤者可行药物治疗。手术切除肿瘤是能彻底治疗病人的方法。常用的药物是链佐星、多柔比星和氟尿嘧啶(5-Fu)联用。

　　2.治疗：促胃泌素瘤的根本治疗方法是手术切除肿瘤，对肿瘤不能切除者和找不到肿瘤者可行药物治疗。

　　2.1.促胃泌素瘤的手术治疗手术切除肿瘤是能彻底治疗病人的方法，近年来肿瘤切除率已由以前的5%增高到30%~40%，彻底治愈率达到20%~36%。

　　2.1.1.手术指征：对于诊断明确但不能清楚术前定位的病人，在无手术禁忌的情况下，亦宜剖腹探查，结合术中定位以期发现肿瘤而给予根治手术。对恶性促胃泌素瘤已有广泛转移的进行姑息手术治疗。

　　2.1.2.促胃泌素瘤的手术方式

　　根治性手术：

　　手术探查，选用右旁正中切口或双肋缘下弧形切口。仔细探查全腹腔，自胰腺、胃、十二指肠、系膜根部及后腹膜、肝脏、小肠、盆腔、卵巢等。特别应注意促胃泌素瘤三角区，因90%左右的病人肿瘤位于此区内。对手术探查中发现的肿物、结节及可疑的淋巴结，均应切除并做病理学检查。

　　肿瘤摘除术：位于胰头钩部或胰体部的直径2cm左右的促胃泌素瘤，往往有完整的包膜，沿肿瘤的边缘仔细剥离，结扎出血点及小胰管，注意勿伤及主胰管及大血管，将肿瘤完整摘除，附近放置引流管。位于十二指肠、胃或空肠黏膜下的单个肿瘤，也宜应用摘除术，但可将肿瘤周围的全层肠、胃壁切除。如肿瘤附近有肿大的淋巴结需一并切除。

　　胰头十二指肠切除术：位于胰头的较大、深在而无包膜的促胃泌素瘤，多为恶性，如果术中未发现有明确的转移灶，应考虑行Whipple手术。

　　胰体尾切除术：如肿瘤位于胰体尾部，小的可摘除，较大的可行胰尾切除，位于胰体部大于直径2cm的肿瘤，摘除术易于伤及大的胰管，以胰体尾切除为好。

　　全胰切除：一般不宜应用，因术后终生需应用胰岛素而生活质量下降。

　　姑息性手术：

　　肿瘤部分切除，促胃泌素瘤的恶性率很高，1/2~2/3为恶性，且发现肿瘤时多已有转移，最常见的是局部淋巴结及肝脏。恶性促胃泌素瘤和其他恶性胰岛细胞瘤一样，其症状的严重程度往往和残留肿瘤相平行，且切除大部分肿瘤对提高以后的化疗效果非常有利。因此，应尽可能地切除病灶，包括原发肿瘤和转移瘤，如能切除90%以上的肿瘤可以明显提高5年生存率、消除症状、改善生活质量。对于已有肝转移的情况，若条件允许，可做肝不规则切除或肝叶切除。

　　全胃切除：促胃泌素主要是作用于胃壁细胞而使其大量分泌盐酸，如果去除了壁细胞就排除了产酸的物质基础。因此，行全胃切除可以完全消除症状，促胃泌素瘤患者的消化性溃疡及其并发症和腹泻等症状会明显好转。但是，全胃切除本身可引起钙代谢障碍和影响维生素B12的吸收，造成诸多不良后果，因此，近些年全胃切除已经很少采用，只有在无法找到肿瘤或已广泛转移的恶性促胃泌素瘤手术无法切除而对质子泵抑制剂治疗反应不佳的病人才适合选用。

　　选择性迷走神经切断术：可使胃酸分量减少到术前的40%~70%，并使95%的患者制酸药物的用量降低。因此，选择性迷走神经切断术只有在肿瘤不能定位、无法切除而病人术前需要大剂量的制酸药物时，为了减少用药量而选用的一种辅助性手术。

　　2.2.促胃泌素瘤的药物治疗

　　2.2.1.抑酸药物：其用量应较一般溃疡病为大，且维持时间较长，不中断，否则易发生消化性溃疡的并发症。

　　H2受体拮抗剂：可通过对壁细胞膜上的组胺第二受体的拮抗作用，使壁细胞分泌胃酸的功能受到抑制。这类药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。这类药物治疗促胃泌素瘤有很好的临床效果，使溃疡迅速愈合，但需长期服药。

　　质子泵抑制剂：可作用于壁细胞泌酸过程中的最终环节所必需的H+ -K+ -ATP酶，使其受到不可逆的抑制，因而，壁细胞内的氢离子不能释放，致胃液的酸度下降。目前制剂有奥美拉唑、兰索拉唑和潘妥拉唑。其中最常用的是奥美拉唑，它是目前认为最强的抑酸剂，称之为“内科手术刀”，每目的剂量为60~100mg，较大剂量达360mg。大多数促胃泌素瘤患者在服药后胃酸分泌量即下降70%~100%。两周治疗溃疡愈合率为60%，四周达90%~100%，其疗效明显优于H2受体拮抗剂。

　　生长抑素类：具有抑制壁细胞分泌胃酸和G细胞释放促胃泌素瘤的双重作用。目前常用制剂为奥曲肽，皮下注射100~250μg，每日3次，初步报道能使88%的病人胃酸降低，其中一半以上病人胃酸可降到正常范围，并且90%的病人血清促胃泌素水平下降，一半病人亦可降到正常水平。

　　2.2.2.化疗药物：适用于肿瘤不能切除及已有转移的晚期恶性胰岛素瘤患者。常用的药物是链佐星、多柔比星和氟尿嘧啶(5-Fu)联用，约60%的病例肿瘤有缩小，血清促胃泌素水平亦有下降。目前多主张从腹腔动脉插管行链佐星介入治疗，可起到减少不良反应和增加疗效的作用。

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