恶性胸水的治疗

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　　1.治疗概要：恶性胸水可通过全身性化疗。胸水的放疗，包括外照射和胸内照射两种方法。胸腔穿刺术可抽出部分或全部胸液，对缓解大量胸液所致呼吸困难有短暂作用。胸穿抽出胸液后注入抗癌药物。恶性胸腔积液的治疗应达到消除胸液，缓解呼吸困难。可行胸膜全肺切除术。

　　2.治疗：肺癌出现恶性胸腔积液，说明已有远处转移，属病变晚期。确诊后的平均生存期为2个月，2/3病人在3个月内死亡。大量双侧胸腔积液患者可在一周内死亡。近年来，经采用非手术综合治疗，生存期已有很大提高，最长者可达2～5年以上。

　　2.1.恶性胸水的全身性化疗：虽然全身性化疗目前已取得很大进展，部分恶性胸腔积液病人也可取得奇效，但对大多数病人而言，单纯全身性化疗控制恶性胸液的疗效还很不满意。

　　2.2.恶性胸水的放疗：包括外照射和胸内照射两种方法。

　　2.2.1.胸腔外照射：对放疗敏感的恶性肿瘤所致渗出性或乳糜性胸腔积液，常规纵隔放疗的有效率达70%，和放疗缓解了纵隔淋巴结所致的淋巴管和胸导管阻塞有关。小细胞肺癌对放疗敏感，其恶性胸液应用放疗可取得较好疗效。

　　2.2.2.胸腔内照射：向胸内注入同位素磷(32p，半衰期13.2 d)或同位素金(198SAu，半衰期2～7 d)可使平均59%的恶性胸液明显减少，甚至消失，但由于放射性排出物收集和处理上的困难以及价格较贵，还难以推广应用。腔内照射的副作用为轻度恶心、呕吐、贫血及白细胞减少。

　　2.3.胸腔穿刺术

　　胸腔穿刺术可抽出部分或全部胸液，对缓解大量胸液所致呼吸困难有短暂作用，可减轻危重患者症状。大量胸液时，次放液量以不超过700 ml为宜，以免发生复张性肺水肿，1～2 d后再抽液时，如可能可予以抽净。单独用胸腔穿刺术抽液治疗恶性胸液难以控制，有效率(1个月内无复发或胸液减少50%以上)仅O～3%，多数在1～3 d内胸液再现。而反复多次胸穿抽液可导致诸多并发症，如血浆蛋白降低、气胸、脓胸等。

　　胸穿抽出胸液后注入抗癌药物。每周1～2次，可获得较好疗效，常用药物有消瘤芥(40~80mg)、顺铂(40～80mg)、氮芥(10~40mg)、博莱霉素(1.25 mg/kg或60 mg。老年人不超过40mg)、阿霉素(300 mg)、氟脲啼啶(750~1000 mg)、噻替哌(30 mg)。也可根据肺癌病理类型选择用药，联合用药可提高疗效。胸内注入抗癌药物治疗胸腔积液通过抗癌和促进胸膜粘连两个方面发挥作用。胸内注入抗癌药物可刺激胸膜产生胸痛。并可产生化疗的毒副反应，应给相应处理。

　　胸内注射短小棒状杆菌治疗恶性胸腔积液可取得90%以上有效率，使胸液癌细胞转阴，但因有许多并发症，甚至高热、休克等严重并发症，并且胸液控制后都会遗留胸膜增厚，对呼吸功能造成一定影响.所以此疗法仍难以推广。

　　2.4.胸膜粘连术：恶性胸腔积液的治疗应达到消除胸液，缓解呼吸困难，消灭胸膜腔以防止胸液复发。理想的治疗方法应该简便、迅速、灵活性强，有效且无副作用。但虽经长期探索，目前尚无如此理想的方法。胸膜粘连术是众多方法巾较为可靠，创伤小的一种。胸膜粘连术系向胸腔内注入硬化剂刺激脏壁层胸膜，使间皮发生纤维化。促进两层胸膜的牢固粘连。

　　2.4.1.胸膜粘连术的适应证

　　2.4.1.1.胸腔积液属周围性，无纵隔转移;

　　2.4.1.2.胸水经2～3次胸穿抽液及抗肿瘤药物治疗无效，仍有顽固的、不断增加或反复的、中等及大量胸液;

　　2.4.1.3.恶性胸腔积液引起了呼吸困难等各种症状;

　　2.4.1.4.预计病人寿命在1～2个月以上;

　　2.4.1.5.能获得满意的肺膨胀;

　　2.4.1.6.病人情况良好，能耐受此项治疗。

　　2.4.2.胸膜粘连术的操作

　　在患侧胸腔低位于无菌技术下插入胸腔引流管，经水封瓶将胸液缓慢排出。必要时可用负压吸引抽出胸内积液。争取在24h以内使胸液减少至50ml以下，经胸部X线检查证实胸液完全排出，肺已张开。术前给杜冷丁75～100 mg或吗啡6～8 mg皮下注射以减轻不适及镇静。井将200 mg利多卡因加入硬化剂中，一并注入已钳闭的胸腔引流管近端，再经生理盐水20~50 ml冲洗。用氮芥作硬化剂时要求30s变换体位一次，坚持3～5 min，以使药液散布到各处，其他药物则非必须。4～6 h后可放开引流，加以负压吸引更好。当24 h引流量少于50 ml时可拔除引流管。操作中应注意无菌技术，并防止空气进入胸腔。

　　胸膜粘连术可以一次投药治疗，但有学者认为将总剂量分成3～5 d应用，可取得较好效果。如第l d用四环素300 mg，如胸膜反应明显(疼痛和发热)，则后几天可应用相同剂量。对体格小、体质弱的患者，当渗液以中等速度聚积时，总量用至600 mg即可，且须缓慢引流，胸腔引流管可24~48h后拔除。当胸膜几乎无反应时，或渗液迅速积聚于胸腔时，则每天剂量应增至500 mg，并持续给约，商至胸液量较少(较好25ml以下)时方可拔管。有时为控制渗液，5～6 d的药物总量需达3 000 mg。

　　往往初次注药后，引流液反而更多、更稀薄，部分病人在注入硬化剂时，会立即产生剧烈胸痛，若加入100～200mg利多卡因，可使疼痛缓解。

　　2.4.3.副作用：胸膜粘连术所用药物均通过刺激胸膜、产生胸膜炎而后发生胸膜粘连，使恶性胸液不再复发，因此均产生一定程度疼痛、发热、不适及暂时性通气受限。如病人完全无副作用，也将难以产生治疗效果，达到胸膜粘连的目的。不同药物副作用严重程度不同。

　　2.4.4.常用硬化剂选择：为了寻找一种注入胸腔内能抑制渗出液形成的药物，多年来一直将注意力集中在抗肿瘤制剂上，而越来越多事实说明凡是刺激性物质对控制渗出液都是有效的，与基础的肿瘤病程关系不大，刺激性溶液(如硝酸银、滑石粉或蔗糖)能产生确切的胸膜固定作用。另以方面，任何药物要取得控制渗出液的效果，均须有刺激性，不论其是否具有抗肿瘤作用。临床上所用硬化剂种类包括某世抗药、抗菌药、放射性同位素、生物制剂及化学制剂。应用抗肿瘤药物胸内注入时应注意避免选择和全身化疗相同的药物，因胸内注药也较易被吸收，如毒性相加则使毒副作用增大。

　　2.4.4.1.常用硬化剂除上述抗肿瘤药物外，尚有以下几种：

　　阿的平，常用剂量为每日 200~400 mg，连用5 d，疗效确切，有效率达64%～lOO%，缺点是副作用多。发生率达60%，有持续发热、胸痛、恶心、低血压、尿少、皮肤发黄、幻觉及致命性惊厥，故现已很少应用。

　　四环素，一次用量500~l000 mg，以40 ml无菌生理盐水溶解后加入2%利多卡因10 ml，作胸内注入。恶性胸腔积液控制率约80%。因该药疗效较好，副作用轻微日少见，价格低廉也容易获得，对全身化疗无干扰，所以是目前最常用的硬化剂。

　　滑石粉，多在其他硬化剂无效时使用。多用粉剂经开胸或胸腔镜下直接喷撒在胸膜表面。也可用滑石粉加生理盐水制成混悬液注入胸腔。应用滑石粉作硬化剂控制恶性胸液有效率90%～100%，开胸者效更好(100%)。但有高达9%的术后死亡率，所以使用中应注意选择一定适应证。

　　1976年曾有学者提出了5条选择恶性胸水病例的标准：

　　恶性胸腔积液;

　　排除胸液后肺脏能扩张;

　　抽胸水后易复发，多次抽液及其他治疗未能控制;

　　患者有明显临床症状;

　　体质条件较好，预计生存期较长。目前采用较多的是不开胸治疗--胸腔镜下喷撒或混悬液注入。

　　2.5.胸膜肺切除术：对恶性胸水病变局限于一侧胸腔，年龄<60岁，心肺功能良好，能耐受胸部大手术，胸腔积液经其他多种治疗无效的患者，为解决反复胸穿抽液的不便及潜在危险，可行胸膜全肺切除术。此种手术创伤人、出血多、手术死亡率也高，且对肺癌而言仍属姑息性治疗，目前中位生存期1年，故应权衡利弊，审慎进行。左侧肺功能仪45%，其手术安全性较右肺大。

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