肺透明膜病的治疗

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　　1.治疗概要：肺透明膜病加强高危妊娠和分娩的监护及治疗。应用糖皮质激素可降低IVH、动脉导管开放和坏死性小肠结肠炎的发生率。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。有明显的血流动力学变化者，可考虑手术结扎。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防

　　2.1.1.肺透明膜病预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗;对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。

　　2.1.2.肺透明膜病促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时～出生7天前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。也有报道产前应用糖皮质激素可降低IVH、动脉导管开放和坏死性小肠结肠炎的发生率。

　　2.1.3.PS对胎龄24～34周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。

　　2.2.治疗：目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。

　　2.2.1.一般治疗肺透明膜病

　　2.2.1.1.保温：放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃;

　　2.2.1.2.监测：体温、呼吸、心率、血压和血气;

　　2.2.1.3.保证液体和营养供应：第l天5%或10%葡萄糖液65～7Sml/(kg·d)，以后逐渐增加到120～l50ml/(kg·d)，并适当补充电解质，病情好转后改为经口喂养，热量不足时应辅以部分静脉营养;

　　2.2.1.4.纠正酸中毒;

　　2.2.1.5.抗生素：原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。

　　2.2.2.氧疗(oxyglen therapy)和辅助通气

　　2.2.2.1.吸氧：轻症可选用鼻导管、面罩、氧气涵或鼻塞吸氧，维持PaO2 50～70mmHg(6.7～0.3kPa)和经皮血氧饱和度(TcSO2)85%～93%为宜。

　　2.2.2.2.持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)：

　　目的是使有自主呼吸的肺透明膜病患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以增加FRC，防止呼气时肺泡萎陷，以改善肺氧台及减少肺内分流;

　　指征：吸入氧分数(fraction of inspiratory oxygen，FiO2)>0.4，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%;

　　方法：可经鼻塞、面罩或气管插管进行;

　　参数：压力4～8cmH2O，气体流量最低为患儿每分通气量的3倍或5L/min。

　　CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸机指征者，还应尽早给予机械通气治疗。

　　2.2.2.3.常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)：新生儿较好使用持续气流、时间转换、压力限制型呼吸机。

　　指征：

　　当FiO2=0.6，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%(发绀型先心病除外);

　　PaCO2>60～70mmHg伴pH<7.25;

　　严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述一项者即可行机械通气。

　　初始参数：吸气峰压(PIP)20～30 cm H2O;呼气末正压(PEEP)4～6cm H2O;呼吸频率(RR)20～60bpm;吸气时间(T1)0.3～0.5秒;流量(FR)8～12L/mim。15～30分钟后检测动脉血气，依据其结果决定是否需调整参数。

　　并发症：

　　肺气漏：由于CMV的压力过高所致，包括肺间质气肿、气胸及纵隔积气等;

　　慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)：又称支气管肺发育不良(BPD)，即生后28天或纠正胎龄达36周仍需吸氧并伴有胸片异常者，多因长时间吸入高浓度氧或高送气压力等因素所致;

　　早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)：也与长时间吸入高浓度氧有关，重者可失明;

　　呼吸机相关性肺炎：是由气管插管和使用呼吸机后引起的继发感染，常见致病菌有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌及肠杆菌等。

　　此外，近年来大样本、多中心的研究表明，当常频机械通气治疗难以奏效时，改用高频振荡呼吸机.已取得较好疗效。

　　2.2.3.PS(pulmonary surfactant)替代疗法：可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。

　　2.2.3.1.应用指征：巳确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。

　　2.2.3.2.临床常用的PS：

　　Survanta：从牛肺中提取，脱脂后加入棕榈酸、卵磷脂、甘油三酯而制成，内含SP-B和SP-C;

　　Exosurf：是人工合成的PS，含有二软脂酰磷脂酰胆碱(DP-PC)、16-烷醇和四丁酚醛，前者起表面活性作用，后两者可改善PS在肺泡表面的分布。此外，目前临床应用的PS还有从猪肺提取的Curosurf、来自牛肺的Infasurf以及人造肺扩张剂(artificial lung expanding compound，ALEC)等。

　　2.2.3.3.使用方法：一旦确诊，力争生后24小时内经气管插管注入肺内。根据所用PS的不同，其剂量及重复给药的间隔(6或l2小时)亦不相同。视病情轻重，可给予2～4次。

　　2.2.3.4.注意事项：

　　因表面活性物质的黏滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应适当增加机械通气的压力;

　　应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP，以免发生肺气偏;

　　预防性应用PS时，应尽量避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。

　　2.2.4.关闭动脉导管

　　2.2.4.1.限制入液量，并给予利尿剂：尽可能减少液体的摄入，减少血液从降主动脉分流到肺动脉，以减少肺内液体的积聚。此外，利尿剂尚有利于减轻心脏的前负荷。

　　2.2.4.2.吲哚美辛：为前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛)可减少前列腺素E的合成，故有助于导管关闭。剂量为每次0.2mg/kg，静脉用药，首次用药后12、36小时可再重复1次，共3次。此外，国外有学者提倡对RDS早产儿生后预防性给予，不但减少RDS恢复期：PDA的开放，且其PDA永久性关闭率更高。其缺点是40%患儿可能根本不发生PDA，因而不需要预防性治疗。

　　2.2.4.3.布洛芬：为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗PDA与吲哚美辛(消炎痛)有同样疗效，且不发生使用消炎痛的一些肺透明膜病并发症，如减少肠系膜及肾血流，对肾脏的副作用更小。首次剂量10mg/kg口服，24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg。但对胎龄<27周的早产儿用药应慎重。

　　此外，肺透明膜病对应用上述药物无效，且有明显的血流动力学变化者，可考虑手术结扎。

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