妊娠合并宫颈癌的治疗

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　　妊娠合并宫颈癌的治疗概要：

　　妊娠合并宫颈癌应根据妊娠合并宫颈癌患者渴望保留胎儿的程度。.妊娠合并CIN 采用2006版ASCCP子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理指南。妊娠合并宫颈浸润癌进行分期处理，要对并发症的发生的处理和观察。

　　妊娠合并宫颈癌的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.治疗原则：应根据妊娠合并宫颈癌患者渴望保留胎儿的程度，宫颈癌的临床分期，以及诊断时的孕龄有所侧重不同。所有治疗方案均应与患者和家属充分讨论后决定，应考虑到治疗对孕妇及胎儿可能产生的危险性，并充分尊重患者的意愿。Sorosky等(2004)提出妊娠合并宫颈癌的治疗应达到3个目的-健康的足月成熟儿，控制疾病，保留生育能力。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.妊娠合并CIN 采用2006版ASCCP子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理指南。

　　2.1.1.组织学诊断的妊娠期CINⅠ，建议随访，而不是治疗;妊娠妇女的CINⅠ，不宜治疗，且不宜进行额外的阴道镜或细胞学检查。

　　2.1.2.组织学诊断的妊娠期CINⅡ、CINⅢ，无浸润性病变或者妊娠已届晚期，以间隔≥12周的频率进行阴道镜和细胞学检查。只有在病变表现恶化，或者细胞学提示为浸润性癌时，建议再次活检。只有怀疑为浸润癌时，妊娠合并宫颈癌的治疗才建议行诊断性锥切术。除非确诊为浸润癌，否则不可以治疗。应在分娩6周以后采用细胞学与阴道镜检查进行重新评估。

　　2.2.妊娠合并宫颈浸润癌

　　2.2.1.ⅠA期：对于组织学为鳞状细胞癌，切缘阴性的ⅠAl宫颈癌患者，如果患者渴望生育而且有条件长期随访则不需要进行任何处理，每4个月一次阴道镜密切随访直至胎儿成熟后经阴道分娩。部分ⅠA1患者(<0.5%)可以复发死亡，对于已经完成生育的、无随访条件的患者应当给予筋膜外子宫全切术不伴淋巴结清扫术。此外，淋巴血管区域浸润及组织分化差是复发的独立危险因素，妇科肿瘤学协会(SGO)建议对其采取改良的根治性子宫全切术伴淋巴结清扫术。而ⅠA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，无论是否伴有淋巴血管区域浸润，均应行改良的根治性子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。

　　2.2.2.ⅠB~ⅡA期：一般认为在无妊娠合并宫颈癌的手术禁忌证的情况下，对于年轻的早期宫颈癌患者优先考虑手术治疗。

　　对妊娠<20周，无妊娠渴望或者胎儿已成熟时应立即采用手术治疗，而内生型的、深部浸润的、分化程度差的鳞状细胞癌或腺癌也应立即手术治疗，即根治性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术。

　　对妊娠>20周，而且患者渴望继续妊娠的ⅠB期宫颈癌患者，妊娠合并宫颈癌的治疗应该每2~4周进行盆腔检查一次，临床可疑疾病进展时行盆腹腔MRI检查。如果没有迹象表明疾病进展则可实施延迟治疗，其中ⅠBl期最长可延迟12周，ⅠB2期最长可延迟6周。延迟治疗期间行激素治疗，32周始行羊膜腔穿刺确定胎肺成熟度，延迟治疗至胎儿肺成熟。对妊娠>20周，对保留胎儿要求强烈的ⅡA期宫颈癌患者，可行先期化疗及激素治疗延长妊娠时间，并严密监测延迟至胎儿肺成熟后，先行经典的剖宫产术，后行根治性子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。

　　对于有手术禁忌证或者自愿选择放疗的患者，放疗可以在分娩前后进行。如果患者不渴望生育而要求立即治疗，外照射可以在胎儿仍在体内时进行，一般给予4500cGy外照射后可自然流产。但妊娠>20周时，放疗前应先将胎儿排除体内。

　　2.2.3.ⅡB期以上：妊娠<20>20周时，根据患者对妊娠的渴望程度决定，如果孕妇盼子心切，可行先期化疗，等待胎儿成熟后行剖宫产，妊娠合并宫颈癌的治疗再行全量放射治疗;否则剖宫取胎后行全量放射治疗。

　　2.2.4.分娩方式：目前FIGO推荐用剖宫产终止妊娠，除非锥切后切缘阴性者可经阴道分娩。这是因为阴道分娩是妊娠合并宫颈癌复发最强的独立危险因素，可能增加癌细胞的扩散几率。此外还可增加难产、出血和会阴切口肿瘤复发等。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.对于妊娠妇女而言，CINⅡ、CINⅢ进展为浸润性宫颈癌的风险非常低，而产后的自然消退率相对较高，且妊娠期治疗CIN会出现大出血、流产、早产及低出生体重儿等严重并发症，复发或持续存在率亦高。因此，妊娠期宫颈病变治疗的指征是浸润性癌。

　　3.2.选择放疗的患者，放疗开始后，一般早孕期35日左右会发生自然流产，中孕期则是45日，部分可达60~70日。若体外放疗结束后，仍未发生自然流产，通常发生在妊娠16周以上，妊娠合并宫颈癌的治疗应行不切除盆腔淋巴结的改良根治性子宫切除术以切除残余的中心肿瘤，或者先行剖宫术取胎清除宫腔，在终止妊娠后1~2周再采用传统的腔内放疗。

　　3.3.选择手术治疗的患者，妊娠<20>20周时，应先行经典的剖宫产术，后行根治性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术。

　　3.4.延迟治疗指无论妊娠何期发现宫颈癌，如患者保留胎儿愿望强烈，拒绝终止妊娠和立即治疗，应采取保守观察的方法，待胎儿尽可能成熟后，终止妊娠的同时或以后再根据宫颈癌的期别及妊娠合并宫颈癌患者具体情况采取相应处理措施。目前有关延迟治疗的报道尚局限于Ⅰ期，对于更晚期(Ⅱ期以上)的病例，尚不清楚延迟治疗会不会影响孕妇生存率。一旦确定行延迟治疗，对局部晚期宫颈癌进行先期化疗被认为是预防疾病进展的一个尝试，但一定要密切监测病情变化，且必须在34周前终止妊娠。

　　3.5.近年来，多数学者认为对进展期宫颈癌采用先期化疗延续妊娠时间提高胎儿出生结局是可行的。化疗药物对胎儿的影响取决于用药的时间、妊娠周数及药物种类。一般认为在妊娠早期，尤其是孕3~10周时，药物对胎儿的影响较大。化疗药物中，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和环磷酰胺等烷化剂对胎儿的毒性较大。故孕妇进行先期化疗时，注意不选用烷化剂，并避免在妊娠早期化疗，妊娠合并宫颈癌的治疗可以防止胎儿畸形的发生，但仍有胎儿宫内发育受限的可能。

　　3.6.放疗对妊娠的影响，可诱发未来儿童与成人的白血病和实体瘤，相对危险增加1.5倍，影响除剂量依赖外，直接与妊娠期限有关。其中种植前期或种植期(受精后9~10日)为致死性;组织器官分化早期(受精10日至妊娠8周)可致畸形和生长障碍;组织器官分化晚期/胚胎早期(12～16周)可致神经发育与生长发育障碍及小头畸形;胚胎晚期/胎儿期(妊娠20~25周至分娩)可致恶性肿瘤、遗传缺陷等。

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