十二指肠憩室的治疗

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　　十二指肠憩室的治疗：

　　1.一般治疗：无症状的十二指肠憩室无需治疗，出现症状的病人，可按溃疡病治疗原则处理。有明显滞留现象，可在x线透视下改变体位进行引流。

　　2.手术治疗：

　　2.1.手术适应证

　　憩室坏疽或穿孔，出现腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎及脓肿形成者;憩室造成胆管、胰管或肠梗阻者;憩室出现危及生命的大出血者;憩室肿瘤。性质不能确定者;憩室伴明显疼痛或反复出血，且憩室开口较小，钡剂进入6小时以上仍不能排空，虽经正规非手术治疗。症状仍缠绵不断或疗效不稳定者。

　　2.2.憩室定位

　　手术中常遇到的问题是憩室难以确定其位置。术前十二指肠钡餐检查可发现开口较大的憩室，但开口较小的憩室则易忽略。采用低张双重气钡造影可提高阳性率。ERCP检查不但能准确定位。而且可通过造影确定憩室类型，以及与胰胆管关系，为手术方式提供可靠依据。对有胆道疾病病人行胆道造影或PTC检查常可显示胆管改变，对诊断帮助更大。此外绝大多数憩室位于十二指肠内侧壁，与胆管胰头接近，甚至憩室嵌入胰腺组织内，术中常难以发现。手术时可暂时阻断十二指肠，自胃管注入空气，或行纤维十二指肠镜检查，有利于发现较小憩室。

　　2.3.手术方式的选择

　　手术的原则是切除和治疗憩室并发症，同时要求十分注意保护和避免误伤胆管和胰腺，以及预防发生术后十二指肠瘘和胰腺炎。常用的手术方法有3种，即憩室切除、憩室内翻和转流术。①憩室切除术：对于有炎症、溃疡、结石的憩室以及大的憩室以切除为宜。对容易显露、解剖的非乳头旁憩室应首先选切除术。对小的狭颈憩室，可切除憩室，结扎颈部，荷包缝合或间断缝合内翻包埋残端。原则上对“牵拉”性憩室禁忌作憩室切除治疗，而治疗其原发病。对十二指肠内侧憩室切除困难者，一般应切开十二指肠侧韧带，将该段肠曲连同附着胰头一并向左侧翻起，有助于发现十二指肠降部内侧后方憩室，确认辨认憩室与相邻脏器的关系，防止损伤胆胰管及大血管。此时可切开胆总管插入探条至十二指肠，确定憩室具体位置与十二指肠乳头关系。当发现憩室嵌入胰腺实质或与周围严重粘连时，应放弃憩室切除，以免产生不良后果。②憩室内翻术：将憩室翻入肠腔内。缝合肠壁缺损。适合于不能切除或较小的憩室。③转流术：对估计解剖剥离和切除困难的乳头旁憩室，手术可能损伤胆道和胰腺，憩室内翻亦可能阻塞胆管、胰管或肠管，且不能保证肠壁的血供者，应避免作憩室本身的切除手术，而选择转流术或“十二指肠憩室化”手术，即将幽门窦部切除后，仿BillrothⅡ法行胃一空肠吻合术。对胆胰管综合征病人可采用胆囊切除、或胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，同时附加转流术。

　　2.4.术后并发症的预防

　　择期性憩室切除术的死亡率约为10%，，发生并发症后死亡率可高达30%，因此应注意术后并发症的预防。①十二指肠瘘：预防关键在于操作细致，一旦发生，必须及时引流。并采用积极支持疗法，促进瘘口自行愈合。对长期不愈形成窦道的病人，应再次手术修补或转流手术。②阻塞性黄疸或胰腺炎：预防此类并发症，手术时应注意：切除憩室时，十二指肠黏膜不宜切除过多;处理附着憩室粘连带时，注意误伤胆管;内翻憩室时，防止造成胆总管远端阻塞;对于胰胆管直接开口人憩室并伴发大出血的罕见病例，应妥善缝扎止血，小心插入导管人壶腹开口，以防误伤胆、胰管。

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