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外伤性脾破裂的治疗

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　　1.外伤性脾破裂的治疗概要：

　　外伤性脾破裂抢救生命，保留脾脏第二。卧床休息、严密的ICU监护、禁饮食、胃肠减压、输血、补液、应用止血药与抗生素及CT或超声随诊等。根据不同的分期进行治疗。

　　2.外伤性脾破裂的详细治疗：

　　脾切除已经不是外伤性脾破裂所必须的治疗手段。处理原则：抢救生命，保留脾脏第二。

　　非手术治疗(non-operative management，NOM)：

　　2.1.适应证

　　2.1.1.按AAST分级标准为Ⅰ级。

　　2.1.2.年龄<50岁。

　　2.1.3.无腹腔内其他脏器的合并伤，非开放性损伤。

　　2.1.4.除外病理性脾破裂，无凝血功能异常。

　　2.1.5.血流动力学稳定，出血量不超过800ml。

　　2.1.6.影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大。

　　2.1.7.具有中转手术与重症监护的条件。

　　主要措施：卧床休息、严密的ICU监护、禁饮食、胃肠减压、输血、补液、应用止血药与抗生素及CT或超声随诊等。2~3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。治疗失败多发生在96小时以内，但出现在6~20天者亦并非罕见。失败的原因可为延迟出血、继发感染等。在观察期间发现以下情况之一者，宜中转手术：

　　腹痛和(或)局部腹膜刺激征持续加重。

　　24小时内输血量>800ml而生命体征仍不稳定。

　　血细胞比容持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正。

　　通过观察不能排除腹内其他脏器的损伤。

　　2.2.手术治疗适应证：成人手术探查的指征为血流动力学不稳定，经输注1000~2000ml晶体液复苏后收缩压仍低于12kPa(90mmHg)或心率大于120次/分;估计出血大于1000ml;输血量大于2U;有活动性出血者。小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。

　　3.手术治疗方法：

　　现对于脾脏分级有多种分类方式，国外常用ASST分类法，在我国采用全国脾脏外科会分级(2000年，天津)：Ⅰ级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度手5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级，脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂及脾动、静脉主干受损。

　　3.1.Ⅰ级脾损伤：可采用非手术疗法或黏合止血修补术。I级脾损伤采取非手术疗法的主要适应证为儿童或青少年的单纯性闭合性脾损伤，症状、体征不明显，且血流动力学稳定者。监护期间应卧床休息2~3周，给予禁食、适当输血补液。密切观察病情变化，监测血流动力学指标、必要的影像学检查(如B超、CT)对判断伤情至关重要。在临床动态观察、临床检验、影像观察(B超、CT等)确信病情稳定者，住院治疗2~3周，出院后限制活动3个月。若中途有出血表现，应积极中转手术。

　　3.2.Ⅱ级脾损伤：多数病例可采用黏合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术。相比之下，后者需要较高的操作技巧和监护手段，在技术和护理条件不具备时亦不可勉强为之，以免再次出血。脾部分切除术可为规则性或不规则性，技术要求高，风险大，在患者血流动力学不稳定情况下，应权衡多方面因素，以保障生命为。

　　3.3.Ⅲ级脾损伤：常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植。脾组织移植常采用去被膜小脾片移植，缝合于大网膜中。带血管的全脾或脾片移植亦可在需要时采用。

　　3.4.Ⅳ级脾损伤：应果断行全脾切除术，或附加自体脾(组织)移植。核心原则是救命，保脾第二。年龄越小越应注意保脾。

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