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贲门失弛缓症的治疗

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　　贲门失弛缓症的治疗概要：

　　贲门失弛缓症可通过口服药物、局部注射肉毒碱、球囊扩张等非手术治疗。预防性抗菌药物选择与使用时机。食管黏膜穿孔手术不慎切破黏膜、因止血而用电凝，或术后强烈呕吐等都可发生穿孔。早期进行扩张或手术治疗可减少此并发症。

　　贲门失弛缓症的详细治疗：

　　　根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

　　1.非手术治疗：

　　1.1.口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

　　1.2.局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

　　1.3.球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。

　　2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。

　　标准住院日为10-13天。

　　注意：

　　2.1.必须符合诊断。

　　2.2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物;手术超时3小时加用1次抗菌药物。

　　2.3.手术日为入院第4-6天：

　　2.3.1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

　　2.3.2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

　　2.3.3.输血：视术中具体情况而定。

　　2.4.术后住院恢复6-9天：

　　2.4.1.术后心电监护。

　　2.4.2.补液抗炎治疗(抗菌药物+抑制胃酸药物)。

　　2.4.3.术后1天复查胸片、血常规。

　　2.4.4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

　　2.4.5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水(经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘)，术后3天可进流食;如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。

　　2.4.6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。

　　3.术后观察及处理：

　　3.1.一般处理

　　食管黏膜未损伤者，可在术后48小时左右拔出胃管。口服清水进行观察。术后第3天，待肠蠕动恢复即可进食。坚持进软食1个月，再逐步恢复正常饮食。如术中食管黏膜穿破进行缝合修补者，术后禁食相应延长到第7天。

　　3.2.并发症观察及处理

　　3.2.1.食管黏膜穿孔手术不慎切破黏膜、因止血而用电凝，或术后强烈呕吐等都可发生穿孔。术后胃管减压可有预防作用。术中将肌层切口作水下充气检查，容易及时发现漏洞。术后如能及时确诊，在24小时内可开胸或开腹修补，否则脓肿形成，只能进行引流，等待自行愈合。

　　3.2.2.吞咽困难复发可由下列因素引起。肌层切开失败，其中包括肌层切开不完全，尤其在食管胃交界处有些环形纤维束没有完全断离;肌层切开后黏膜的松解不足周径一半，黏膜没有充分膨出致切开的两侧肌层又靠拢愈合粘连;胃底悬吊固定方法错误，使切开的肌层又愈合。术中应避免上述情况出现。

　　3.2.3.巨食管严重食管扩张病例即使术后食管下段无梗阻，但因口袋状，加上食管体因动力学功能障碍无足够的能力使食管排空而出现症状。及时诊断，早期进行扩张或手术治疗可减少此并发症。

　　3.2.4.肿瘤长期赍门失弛缓症患者食管鳞癌的发病率较高。且并发于贲门失弛缓症的食管癌，在明确诊断时往往已属晚期，因食管癌的早期症状类似本症易于忽视，另外当肿瘤阻塞已扩张的食管腔引起严重症状时已属晚期，故这些病人的预后都较差。

　　反流性食管炎及其引起的食管狭窄：预防的方法是在术中肌层切开时不要过多，附加的抗反流手术应根据手术操作的要点严格进行，防止抗反流手术失败。

　　4.疗效判断及处理：食管肌层切开术的疗效是满意的，平均症状改善率可达89%。但术后仍有10%左右病例症状改善不明显或术后长期随访中发生某些并发症。必要时可行贲门和食管下段切除术。

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