小儿肾母细胞瘤的治疗

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　　1.小儿肾母细胞瘤的治疗概要：

　　小儿肾母细胞瘤的联合治疗模式始于肾母细胞瘤的治疗。开展手术、放疗、化疗的综合措施使存活率达80%。常规应用化疗使肾母细胞瘤的生存率大大提高。肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。治疗包括手术、放疗及化疗。

　　2.小儿肾母细胞瘤的详细治疗：

　　治疗：

　　小儿实体瘤的联合治疗模式始于肾母细胞瘤的治疗。由于外科手术的进步及早期手术，Ladd及White(1932～1941)报道存活率仅为40%;1956Farber首先介绍用ACTD;1963年Sutow等介绍用VCR，开展手术、放疗、化疗的综合措施使存活率达80%。因而，肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施治疗最早和较好的实体瘤之一，分述于下：

　　2.1.手术：患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口(自一侧十二肋尖至恰过中线或对侧腹直肌外侧缘)，暴露良好，胸腹联合切口少用。首先评估肿瘤大小、累及程度，检查肝脏、主动脉旁、肾门淋巴结和腔静脉是否累及，如有可疑肿瘤，需取活体组织检查。切除肿瘤前先切开对侧肾周筋膜认真探查对侧肾有无肿瘤。肾母细胞瘤切除时宜先结扎肾动脉、肾静脉，有报道在左侧巨大肿瘤时可游离盲肠显露肠系膜基部下腔静脉，易于结扎左肾动静脉。游离肾肿瘤时应注意：有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作时宜轻柔以免肿瘤被挤破、逸出，增加术后局部肿瘤复发机会。如果肿瘤在肾上极，手术应切除肾上腺，否则可保留肾上腺。切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对判定肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，应切开取出瘤栓，再结扎肾蒂。处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。肿瘤侵及周围脏器如结肠、脾、胰尾、胃、横膈、腰肌等不能切除干净时，应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，先用放疗、化疗，待3～6月后再行二次手术。金属夹不宜过多，以免影响CT复查。

　　2.2.化学治疗：常规应用化疗使肾母细胞瘤的生存率大大提高。l岁以内常不需化疗和放疗。常用的药物是长春新碱(VCR)、放线菌素D(ACTD)、阿霉素(ADR)及环磷酰胺(CTX)。目前认为最敏感的药物为VCR和ACTD，如两者合用则疗效更好，可以消除微小转移灶和明显缩小可查出的转移肿瘤，提高生存率。近年亦有用ADR和CTX者。各药用量如下：

　　VCR: 1,5mg/m^2，以lmg溶于20ml生理盐水的浓度，静脉注入，每周1次共8～10次。以后在放射菌素D疗程前及后l周时重复。l岁以下婴儿除第1次药量外，其后减为半量，或可用1mg/m^2，单次极量是2mg。对防止肿瘤复发及转移效果更好。毒性为周围神经损害，肌膝深反射消失，偶有不全麻痹，也可影响骨髓抑制红细胞、脱发。

　　ACTD:1.5μg/kg·d×5天或12μg/kg·d×7天。将200μgACTD溶于20ml生理盐水中静脉注入。6周及3个月时重复，以后每3个月重复用药至第15个月。l岁以下婴儿用半量，单次极量是400μg。该药可帮助照射杀死肿瘤细胞，但也损害正常组织，可有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、脱发、骨髓抑制。

　　ADR: 20mg/m^2分为2～3天静脉注射，间隔4周可重复给药，每3个月重复与放线蒲素交替进行。 5岁以下小儿总量应低于300mg/m^2，5～10岁小儿总量可达400mg/m^2，2岁以下小儿须慎用，对心脏有毒性必须注意，毒性反应亦可表现为恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、粘膜炎、口炎等。

　　CTX: 10mg/kg·d连续3日，以后每6周重复一次。毒性反应恶心、呕吐，骨髓抑制、脱发。因其产物丙烯醛(acroiein)可刺激膀胱引起膀胱壁纤维化，为此应大量给水利尿或给予Mesna与之结合。

　　化疗方案：I期用ACTD和VCR半年即足。组织分化不良者需同时用ADR，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期组织分化良好及不良者以上述三药结合疗效较好。

　　2.3.放射治疗：肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。过去术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8天内给8～12Gy(800～1200rad)，2周内可见肿瘤缩小，减少术中肿瘤破裂可能，但未经手术确诊前行放疗有盲目性，故随着化疗的进步，术前照射已较少应用。手术后48小时放疗与术后10日开始放疗相比，疗效无明显差异。早期给予放疗并不影响伤口愈合。但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。凡I期组织分化良好者可不作术后照射，组织学不好的术后1～3日即开始照射，Ⅱ、Ⅲ期肿瘤手术后照射2000rad(20Gy)。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，对侧肾应保护，否则影响肾脏功能。如有残留肿瘤，则局部追加500～1000rad。l岁以内照射1000rad，以免影响发育。

　　2.4.复发及转移肿瘤的治疗：治疗包括手术、放疗及化疗。除上述药物外，尚可用顺铂(CDDP)、VP-16等。肺转移局部照射12Gy足矣。肝脏病变可因照射引起，必须由细胞学证实方可照射，30Gy经3～4周。转移癌化疗需同时用ACTD、VCR、ADR。

　　2.5.艰侧肾母细胞瘤的治疗：双侧肾母细胞瘤占4.2%，前后发病占1.6%，45%患者伴其他发育异常(单侧4%)，间歇可长达10年。双侧肾母细胞瘤多数细胞分化好，前后发病的预后不如同时发病者。有统计，同时发病生存率达87%.前后发病者则为40%。因此建议经腹腔探查，如为预后好的组织结构，仅作活检，包括取淋巴结活检，如能保留患肾在2/3以上，也可切除活检，三药联用加放疗15Gy(1500rad)，6月内再次手术探查，如不能切除，继续化疗。6月内第3次手术探查，需用监测。一般不主张双肾切除后行肾移植，预后并不比姑息治疗配合化疗、放疗好。

　　2.6.预后因素：20世纪40年代肾母细胞瘤治愈率为2.7%～10%6，手术死亡率15%～35%。目前决定预后的主要因素有：

　　2.6.1.组织分化程度，最为重要。分化良好者2年生存率90%，分化不良者为54%，有统计死亡病例中约半数系分化不良病例。

　　2.6.2.临床分期：NWTS2年无瘤存活率I期95%，Ⅱ期90%，Ⅲ期84%，已有肺转移50%，预后差的组织结构54%。

　　2.6.3.血行转移，预后不良。

　　2.6.4.淋巴结转移亦预后不良。由于该肿瘤对化疗和放疗敏感，所以总的2年生存率还是比较高的，如第I～Ⅱ期为90%～95%，第Ⅲ期为84%。

　　第Ⅳ期(血行转移)为54%，淋巴转移为54%，无淋巴转移为82%。

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