动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗

　　1.治疗概要：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死针对不同病情、不同发病时间及不同病因，采取有针对性的治疗。急性脑梗死溶栓治疗的目的是挽救缺血半暗带。溶栓治疗的并发症主要为脑梗死病灶继发出血或身体其他部位出血。可降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性。康复治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.急性期治疗：要重视超早期(6小时内)和急性期的处理，注意将整体化综合治疗和个体化治疗相结合。针对不同病情、不同发病时间及不同病因，采取有针对性的治疗。

　　2.1.1.溶栓治疗

　　2.1.1.1.急性脑梗死溶栓治疗的目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓使闭塞的脑动脉再通，饿复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。

　　2.1.1.2.溶栓治疗的常用药物包括组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)和尿激酶(UK)等。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键，临床对照试验结果显示，发病3～4.5小时内应用rt-PA治疗可以减轻神经缺失程度和减少卒中的病死率。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成rt-PA纤维蛋白复合物，从而激活血栓部位的纤溶酶原转化为纤溶酶，使血栓溶解。治疗量为0.9mg/kg，较大剂量为90mg，其中10%在1分钟内静脉推注，余下90%的剂量在60分钟内静脉滴注，一般在发病4.5小时内使用;UK在旧内应用较多，常用量100万～150万U，溶于生理盐水100～200 ml中，持续30分钟静脉滴注，也可在DSA监视下超选择性介入溶桂。

　　2.1.1.3.溶栓治疗的适应证目前尚无一致意见，以下几点可供参考：

　　年龄18—75岁;

　　发病4.5小时之内(rt-PA)或6小时之内(尿激酶);

　　脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重;

　　头部CT排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;

　　病人或家属签署知情同意书。

　　2.1.1.4.溶栓治疗的禁忌证包括：

　　有出血倾向或出血素质。

　　既往有颅内出血，包括蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近l周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

　　近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧性腔隙性梗死未遗留神经功能体征者除外。

　　有严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

　　体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。

　　血压高于180/110mmHg，血小板计数<100 x 10^9/L，血糖<2 7mmol="”;”;" l="”;”;" inr="”;”;">l.5，48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。

　　妊娠。

　　不合作。

　　2.1.1.5.溶栓治疗的并发症主要为脑梗死病灶继发出血或身体其他部位出血。

　　2.1.1.6.溶栓治疗的注意事项：

　　定期进行神经功能评估，在静脉滴注溶栓药物过程中每15分钟评估1次，随后6小时内为每30分钟1次，此后每小时1次直至24小时。

　　病人出现严重头痛、急剧血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急行头颅CT检查。

　　注意监测血压，溶栓最初2小时内每分钟1次，随后6小时内为每30分钟1次，此后每小时1次直至24小时。如果血压高于185/105mmHg，应多次监测血压，可酌情选用β受体阻断药，如拉贝洛尔、盐酸乌拉地尔注射液(压宁定)等，如果血搓高于230/140mmHg，可静脉滴注硝普钠。

　　溶栓治疗24小时内不使用抗凝，抗血小板药物，24小时后无禁忌者可用阿司匹林300mg/d，以后改为维持量50～150mg/d。

　　不可太早放置胃管、导尿管或动脉内测压管。

　　2.1.2.降纤治疗：可降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成。脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗，高纤维蛋向原血症病人更应积极降纤治疗。

　　2.1.2.1.巴曲酶：可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。首次剂量10u，之后隔日5u，静脉注射，共用3次，每次用药前需检测血清纤维蛋白原水平。

　　2.1.2.2.降纤酶：可有效地降低脑梗死病人血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，减少卒中的复发率。发病6小时内使用效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至l.3g/L以下时会增加出血倾向。

　　2.1.2.3.其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也可应用。

　　2.1.3.抗凝治疗：主要目的是防止缺血性卒中的早期复发、防止血栓的延长及远端小血管继发血栓形成、促进侧支循环。急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议，急性肺梗死病人一般不推荐常规使用抗凝剂，对于溶栓病人，不推荐在溶栓后24小时内使用抗凝剂。如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑应用抗凝治疗：①进展性卒中;②深静脉血栓形成，肺动脉栓塞;③高凝综合征病人;④心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等);⑤颅内外动脉狭窄、大动脉粥样硬化型卒中或频繁栓子脱落引起的卒中。

　　常用的抗凝剂有肝素和华法林。低分子肝素临床应用较安全，4000U皮下注射，每天2次，10天为1个疗程。使用抗凝治疗时，应密切监测凝血功能。

　　2.1.4.抗血小板聚集治疗：可降低卒中的复发率.改善病人的预后。

　　2.1.4.1.没有接受溶栓治疗的病人，如无禁忌证应在卒中后尽早(较好在48小时内)使用阿司匹林。

　　2.1.4.2.溶栓的病人应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫缓释剂的复合制剂。

　　2.1.4.3.阿司匹林推荐剂量为100～300mg/d，4周后改为预防剂量。

　　2.1.5.扩容治疗：对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭脑梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿，出现心功能衰竭等并发症。

　　2.1.6.中医中药治疗：治疗原则为活血化淤、通经活络。动物实验显示一些中药单成分或者多种药物组合可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度，以及具有神经保护作用。药物包括三七、丹参、川芎、葛根素、水蛭及银杏叶制剂等。

　　2.1.7.脑保护治疗

　　2.1.7.1.神经保护剂：已经进行了许多试验和临床研究，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。日前常用的有胞磷胆碱、依达拉奉等。

　　2.1.7.2.亚低温治疗：亚低温(32～34℃)可以降低脑组织氧代谢率、抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内钙超载，减少自由基的生成。局部亚低温可能是较有前途的治疗方法。

　　2.1.8.抗脑水肿治疗：脑水肿高峰期为发病后的第3～5天，可根据临床症状或颅内压监测，给予20%甘露醇125—250ml，6～8小时1次;亦可用呋塞米40mg或20%白蛋白50ml，静脉注射;对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压或部分脑组织切除术;较大的小脑梗死，尤其影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞者，可行后颅窝开颅减压或直接切除部分梗死的小脑。

　　2.1.9.内科综合治疗

　　2.1.9.1.卧床休息，注意皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免压疮和尿路感染等。适当抬高头位，一般在15。～30°左右，昏迷的病人应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物和呕吐物流出，保持呼吸道通畅，对于有意识障碍的病人，应给予气道支持和辅助通气，使氧饱和度维持在95%以上。严密注意病人的意识改变、瞳孔大小、血压、呼吸等，有条件者应进行监护。吞咽困难者有误吸的危险，进食时应坐起，一般采用软食、糊状或黏稠食物，进食后应保持坐位0.5—1小时以上，必要时留置胃管鼻饲。尽量增加瘫痪肢体的活动，避免发生深静脉血栓和肺栓塞。注意防治吸入性肺炎、上消化道出血、水电解质紊乱、心力衰竭等并发症。

　　2.1.9.2.调控血压：脑梗死早期高血压的处理取决于血压升高的程度及病人的整体情况。收缩压<180mmHg或舒张压<110mmhg 185-210mmhg="”;”;" 115="”;”;" 120mmhg="”;”;">220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，避免血压降得过低;溶栓治疗前后，如果血压>180/105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血，较好使用微输液泵静注硝普钠。

　　2.1.9.3.控制血糖：脑卒中急性期血糖增高可能为原有糖尿病的表现或是应激反应。高血糖和低血糖均能加重缺血性脑损伤，导致病人预后不良。当病人血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.0mmol/L(空腹血糖)和11.0mmol/L(随机血糖)以下。最初使用胰岛素时应1一2小时监测1次血糖。血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。急性卒中很少发生低血糖，有低血糖时应及时纠正。

　　2.1.10.介入治疗：颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄超过70%的病人有效。介入治疗如颅内外血管成形术、血管内支架置入术等已越来越受到重视。

　　2.1.11.卒中单元：卒中单元是脑血管病的管理模式，指在卒中病房内.由神经专科医生、物理治疗师、语言康复师、心理治疗师及专业护理人员等，对病人进行药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等综合治疗，将卒中的急救、治疗、护理与康复等有机地融为一体，有效地降低病死率和致残率，改善病人预后。

　　2.2.恢复期治疗

　　2.2.1.康复治疗：应尽早进行，只要病人意识清楚，生命体征平稳，病情不再进展，48小时后即可进行，除运动康复外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

　　2.2.2.脑血管病的二级预防：积极处理可干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集药物，降低脑卒中复发的风险性。